視覚障がい者の方へ
視覚障がい者のためのHP情報
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諸様式
必要に応じてコピーして使用してください。
キャンパスネットワークホームページ（CNHP）にも各様式を掲載しています。（掲載箇所：CNHP/事務室/各種手続き/各種変更手続き）
（様式1）所属コース・専攻変更願兼カリキュラム移行届
（様式2）所属学習センター変更願
（様式3）氏名等変更届
（様式4）住所等変更届
（様式5）休学届
（様式6）復学届
（様式7）退学届
（様式8）学生証再発行願
（様式9・10）諸証明書交付願
（様式11）単位認定試験受験センター変更願
（様式12）写真票
（様式13）職業等変更届
（様式14）セミナーハウス使用申込書
（様式14 別紙）セミナーハウス使用者名簿
（様式15）質問票
（様式16）試験問題、解答等郵送サービス申込書
（様式17）看護師資格取得に資する科目（夏季集中型）試験問題、解答等郵送サービス申込書
※各種届（願）出の諸様式について、使用頻度の高いものを以下に綴じてあります。様式は、学習システムの変更等にともない毎年度少しずつ改変しておりますので、必ず当該年度の栞に綴られているものをご使用ください。また、各種届（願）出については、簡易書留等でお出しくださるようお願いします。普通郵便・特定記録郵便で送付された場合の未着等の責任は負いかねますので、ご注意ください。なお、これら以外の様式については、所属する学習センター、または大学本部へお問い合わせください。
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様式1
放送大学長殿
年 月 日
学生番号
氏名（自筆署名）
所属 学習センター サテライトスペース
現在の所属 コース・専攻
所属コース・専攻変更願
下記のとおり、所属コース・専攻を変更したいので許可くださるようお願いします。
記
希望する所属 コース・専攻
変更希望時期 年度 学期
変更理由 □専門科目が難しい □興味・関心が移った □その他
カリキュラム移行届
下記のとおり、2016年度以降のカリキュラムに移行するのでお届けします。
記
希望する所属 コース
変更希望時期 年度 学期
変更理由 □外国語科目が難しい □保健体育科目が難しい □科目区分が分かりにくい □その他
（注）
「コース」から「専攻」への移行はできません。
学期途中及び提出期限後の変更（移行）はできません。
カリキュラム移行と同時にコース変更を行う場合は「所属コース・専攻変更願」と「カリキュラム移行届」の両方を記入してください。2016年度以降のカリキュラムとなります。
「カリキュラム移行届」が未記入の場合は、所属コースと同じカリキュラムの他コース（または「専攻」から他「専攻」）への変更となります。
所属「専攻」に対応する「コース」へ移行する場合は「カリキュラム移行届」のみ記入してください。2016年度以降のカリキュラムとなります。
［提出期間］
第2学期からの変更（移行）→4月20日から6月7日必着
次年度第1学期からの変更（移行）→10月20日から12月7日必着
［提出先］：大学本部学生課入学・履修係
［参照ページ］：54、58から59、86ページ
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様式2
所属学習センター変更願
年 月 日
放送大学長殿
学生番号
氏名（自筆署名）
（電話）
学生の種類
下記のとおり所属する学習センターを変更したいので、許可くださるようお願いします。
記
現在の所属学習センター 学習センター サテライトスペース
所属を希望する所属学習センター 学習センター サテライトスペース
※1 単位認定試験受験センターも所属希望する学習センターへ変更となります。
※2 希望する学習センター以外の単位認定試験受験センターの変更を希望する場合は、「単位認定試験受験センター変更願」（様式11）を所定の期日までに提出ください。
変更希望時期 西暦 年度 学期から
変更理由 □住所変更（※） □転勤地 □学校等の変更 □現在の所属学習センターに不満 □その他
備考：
※変更理由を「住所変更」にチェックした方は、「住所等変更届」（様式4）を同封、または「住所変更届」のみ所属学習センターへご提出ください。
（注）学期途中及び提出後の変更はできません
［提出期間］
第2学期からの変更→4月20日から8月10日必着
第1学期からの変更→10月20日から2月8日必着
［提出先］：大学本部学生課入学・履修係
［参照ページ］：83ページ
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様式3
氏名等変更届
年 月 日
放送大学長殿
学生番号
氏名（旧）自筆署名
（電話）
所属 学習センター サテライトスペース
学生の種類
下記のとおり氏名等を変更しましたので、お届けします。
記
変更する項目（該当番号に○をする）
1.氏名※1※2
2.通称氏名※3
3.国籍※4
変更した年月日 20 年 月 日
氏名 変更後
カタカナ記入（姓と名の間は1コマあけ、濁点等は1コマとして使用）
漢字等記入（姓と名の間は1コマあける）
通称氏名※3 変更後
カタカナ記入（姓と名の間は1コマあけ、濁点等は1コマとして使用）
漢字等記入（姓と名の間は1コマあける）
※使用できる漢字はJIS水準（JIS2004）1～2程度までです。
※1 氏名変更（通称氏名のみの変更を除く）には、戸籍・免許証（両面）等の変更前と変更後の氏名が確認できる書面の写しを添付してください。
※2 所属学習センターにおいて学生証の再発行の手続きを行う必要があります。
※3 通称氏名で郵便物を受け取れる場合のみ記入してください。
国籍※4 変更前 変更後
※4 国籍の変更には、国籍が変更となったことが確認できる書類を添付してください。
（注）在学期間終了後は変更できません。
［提出先］大学本部学生課入学・履修係
［参照ページ］84ページ
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様式4
住所等変更届
年 月 日
放送大学長殿
学生番号
氏名（自筆署名）
所属 学習センター サテライトスペース
学生の種類
下記のとおり住所等を変更しましたので、お届けします。
記
変更する項目（該当番号に○をする）
1.住所 2.連絡先
変更した年月日
20 年 月 日
変更前
住所
電話番号
その他連絡先
メールアドレス
変更後
住所
電話番号
その他連絡先
メールアドレス
（注）
併せて郵便局にも転居届を提出願います。
在学期間終了後は変更できません。
［提出先］所属学習センター
［参照ページ］：84ページ
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様式5
休学届
年 月 日
放送大学長殿
学生番号
氏名（自筆署名）
所属 学習センター サテライトスペース
学生の種類
コース・専攻
下記の事由により休学いたしますので、お届けします。
記
期間
西暦 年度 学期から 年度 学期末まで
※休学の期間が終了した学期の次学期から自動的に復学となります。
【例】2017年度第2学期末まで休学の場合→2018年度第1学期に復学
事由区分
01 勉学の意志喪失
02 授業が難しい
03 仕事の都合
04 就職のため
05 家庭の事情
06 出産のため
07 結婚のため
08 転居のため
09 病気のため
10 経済的理由
11 他校入学
12 その他（ ）
（注）学期途中からの休学はできません。
［提出期間］
第2学期からの休学→4月20日から9月30日必着
第1学期からの休学→10月20日から3月31日必着
［提出先］：大学本部学生課入学・履修係
［参照ページ］：86～87ページ
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様式6
復学届
年 月 日
放送大学長殿
学生番号
氏名（自筆署名）
所属 学習センター サテライトスペース
学生の種類
コース・専攻
下記のとおり復学いたしますので、お届けします。
記
復学時期 西暦 年度 学期から
届け出ている休学期間 西暦 年度 学期から 年度 学期末
※この復学届は、休学届（様式5）で届け出た休学期間が終了する前に復学を希望する場合に提出して下さい。
（注）学期途中からの復学はできません。
［提出期間］
第2学期からの復学→4月20日から9月30日必着
第1学期からの復学→10月20日から3月31日必着
［提出先］：大学本部学生課入学・履修係
参照ページ：87～88ページ
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様式7
退学届
年 月 日
放送大学長殿
学生番号
氏名（自筆署名）
所属 学習センター サテライトスペース
学生の種類
コース・専攻
下記の事由により、退学いたしますので、お届けします。
記
退学時期 西暦 年度 学期末
事由区分
01 勉学の意志喪失
02 授業が難しい
03 仕事の都合
04 就職のため
05 家庭の事情
06 出産のため
07 結婚のため
08 転居のため
09 病気のため
10 経済的理由
11 他校入学
12 その他（ ）
（注）学期途中での退学はできません。また、在学期間満了予定者及び除籍予定者も退学できません。
［提出期間］
第1学期末での退学→4月20日から9月30日必着
第2学期末での退学→10月20日から3月31日必着
［提出先］：大学本部学生課入学・履修係
［参照ページ］：88ページ
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様式8
学生証再発行願
年 月 日
放送大学長殿
学生番号
氏名（自筆署名）
所属 学習センター サテライトスペース
学生の種類
コース・専攻
下記の事由により学生証の再発行をお願いします。
記
事由区分
紛失のため
盗難のため
改姓のため（旧姓： ）
その他
※1 再発行申請に当たっては、500円分の手数料が必要です。
※2 汚損等による使用不能のため再発行を願い出るときは、使用不能となった学生証を添付してください。
※3 再発行を受けた後、紛失、盗難等に係る学生証がみつかったときは直ちに返還してください。
［提出先］所属学習センター
［参照ページ］20ページ
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様式9
諸証明書交付願
年 月 日
放送大学長殿
学生番号
氏名（自筆署名）
（電話）
所属 学習センター サテライトスペース
学生の種類
コース・専攻
下記により証明書の交付をお願いします。
記
証明書の種類（部数）:利用の目的
在学証明書（ ）:
成績・単位修得証明書（ ）:
卒業証明書（ ）:
卒業見込証明書（ ）:
在学期間証明書（ ）:
履修証明書（ ）:
単位認定試験受験証明書（ ）:
英文（ ）証明書（ ）:ローマ字氏名
※1 交付を希望する証明書に○を付してください。
※2 英文証明書の場合は、氏名を名姓順にローマ字で表記してください。
※3 各種証明書の発行については、手数料（1通につき200円）が必要です。
［提出先］学習センター
［参照ページ］100から102ページ
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様式10
諸証明書交付願
年 月 日
放送大学長殿
学生番号
氏名（自筆署名）
（電話）
所属 学習センター サテライトスペース
学生の種類
コース・専攻
下記により証明書の交付をお願いします。
記
証明書の種類（部数）:利用の目的
教員免許状申請用証明書（ ）:所持免許 申請免許 教員・講師として 年在職、提出先の教育委員会
大学院受験用証明書 提出期限（ ／ ）（ ）:卒業研究履修の有・無、論文名（ ）
その他（ ）（ ）:
※1 交付を希望する証明書に○を付してください。
※2 教員免許状申請用証明書の場合は、所持している免許状の種類及び教科と申請する免許状の種類及び教科、提出先の教育委員会を明記してください。
※3 大学院受験用調査書の場合は、卒業研究履修の有無を記入してください。
有の方は、卒業研究のテーマ、指導教員の名前と、提出先の大学の提出期限も記入してください。
※4 各種証明書の発行については、手数料（1通につき200円）が必要です。
〔提出先〕所属学習センター
〔参照ページ〕100から102ページ
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様式11
単位認定試験受験センター変更願
年 月 日
放送大学長殿
学生番号
氏名（自筆署名）
所属 学習センター サテライトスペース
学生の種類
下記のとおり今学期｛以降・限り｝の単位認定試験における受験センターの変更を申請します。
受験を希望するセンター
コード
学習センター・サテライトスペース・ブランチ試験場
変更理由
事由
01 転居のため
02 通学が便利なため
03 仕事の都合
04 その他
※1 変更有効期間については、「以降」又は「限り」を○で囲んでください。（当該学期で学籍が切れる場合は全て「限り」となります）
※2 受験センターコードについては、裏面のコード表をご覧ください。
※3 ブランチ試験場案内図は79～82ページをご覧ください。
［受付期間］
2017年度第1学期4月1日（土曜日）から5月26日（金曜日）（必着）
2017年度第2学期10月1日（日曜日）から11月24日（金曜日）（必着）
［提出先］：大学本部学生課単位認定試験係
［参照ページ］：68～69ページ
受験センターコード
01A:北海道
01S:旭川
02A:青森
02S:八戸
03A:岩手
04A:宮城
05A:秋田
06A:山形
07A:福島
07S:いわき
08A:茨城
09A:栃木
10A:群馬
11A:埼玉
12A:千葉
13E:東京渋谷
13B:東京文京
13C:東京足立
13D:東京多摩
14A:神奈川
15A:新潟
16A:富山
17A:石川
18A:福井
19A:山梨
20A:長野
21A:岐阜
22A:静岡
22S:浜松
23A:愛知
24A:三重
25A:滋賀
26A:京都
27A:大阪
28A:兵庫
28S:姫路
29A:奈良
30A:和歌山
31A:鳥取
32A:島根
33A:岡山
34A:広島
34S:福山
35A:山口
36A:徳島
37A:香川
38A:愛媛
39A:高知
40A:福岡
40S:北九州
41A:佐賀
42A:長崎
43A:熊本
44A:大分
45A:宮崎
46A:鹿児島
47A:沖縄
80D:函館ブランチ
80E:帯広ブランチ
80F:石垣ブランチ
80G:北見ブランチ
80H:長野ブランチ
80I:奄美ブランチ
84A:南宮崎ブランチ
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様式12
写真票
年 月 日
写真貼付箇所（縦30ミリ×横24ミリ）
（写真裏面に学生番号及び氏名を記入し、剥がれないようしっかり糊付けしてください。）
学生番号（学生証等により確認し記入してください）
フリガナ
氏名
※1．写真は、6ヶ月以内の撮影で、前向き、上半身、脱帽、縦30ミリ×横24ミリの大きさで加工していないものを用意し、裏面に学生番号及び氏名を記入して貼ってください。あまり強く記入すると写真面に凹凸がでますので注意してください。
※2．写真票の写真は、機械で読み込み電子データ化した後に、学生証の発行及び再交付時に直接印刷しますので、写真がはがれないようにしっかり貼ってください。
（注）単位認定試験日は、学習センター窓口が大変混み合いますので、単位認定試験日前までに所属学習センターにおいて学生証の発行手続きを取ってください。
［提出先］大学本部学生課入学・履修係
［参照ページ］：18ページ
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様式13
職業等変更届
年 月 日
放送大学長殿
学生番号
氏名（自筆署名）
（電話）
所属 学習センター サテライトスペース
学生の種類
下記のとおり職業等を変更しましたので、お届けします。
記
Ａ 教員
Ｂ 公務員・団体職員等
Ｃ 会社員等
Ｄ 自営業・自由業
Ｅ 農林水産業等従事者
Ｆ 看護師等
Ｇ 専業主婦（夫）
Ｈ パートタイマー
Ｉ アルバイト等
Ｊ 他大学・専門学校等に在籍する学生
Ｋ 定年等退職者
Ｌ 無職（Ｇ、Ｋ以外の方）
Ｍ その他
変更後 勤め先・職種
※変更の希望がある場合はご記入ください
（注）在学期間終了後は変更できません。
〔提出先〕大学本部学生課入学・履修係
〔参照ページ〕84～85ページ
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様式14
セミナーハウス使用申込書
年 月 日
放送大学長殿
申請者所属
（責任者）（学生の場合は所属学習センター）
学生番号
氏名（自筆署名）
（電話）
下記のとおりセミナーハウスの使用を申込みます。
なお、使用を許可された上は、放送大学セミナーハウス使用規程を遵守します。
記
研修室使用日時（使用する時間帯に○）
平成 年 月 日（ ）
9時から12時
12時から15時
15時から18時
18時から21時
宿泊室使用日
自平成 年 月 日（ ）
至平成 年 月 日（ ） 泊
使用目的
使用人数 人
使用者所属・氏名（1人の場合）
※1 使用申込書は、あらかじめ電話で空き状況を確認した後、使用料（現金書留による送金、又は銀行の場合振込票控えの写し）を添えて本部学生支援係まで郵送で提出してください。
※2 使用人数が2人以上の場合は、別紙名簿を添付してください。
〔提出先〕大学本部学習センター支援室学生支援係
〔参照ページ〕118から121ページ
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様式14
別紙
セミナーハウス使用者名簿
所属
氏名
（注）コピーしてお使いください。
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様式15
文部科学省認可通信教育
質問票
平成 年度第 学期
学生の種類
コース・専攻
学生番号
フリガナ
氏名
住所及び連絡先
授業科目名
授業科目コード
（注）
1．質問の対象は、現在履修中の科目（再試験対象者含む）で、授業で取り扱う教材に直接関わる学問的な内容に限ります。履修外の科目についての質問や、日常生活で生じた疑問についての質問はお受けできません。
2．質問は印刷教材等における該当箇所を明示し、自分で調べた過程や考えた過程（参考資料や途中式等）を必ず付記してください。
質問は箇条書きにすること。地図・計算類は裏面へ書くこと。
〔提出先〕大学本部学生課
〔参照ページ〕79から80ページ ※送付前に79から80ページをご確認ください。
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様式16
試験問題、解答等郵送サービス申込書
学生番号
氏名
住所
連絡先
申込科目の内訳
科目コード:科目名:年度 学期
（記入例）1150014:（記入例）日本語リテラシー（16）:2016年度 第1学期
申込件数の合計 件
手数料の合計金額 円
同封する切手の金額 円
〔提出先〕大学本部学生課単位認定試験係
〔参照ページ〕73から74ページ（受付期間をご確認ください。）
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様式17
看護師資格取得に資する科目（夏季集中型）試験問題、解答等郵送サービス申込書
学生番号
氏名
住所
連絡先
申込科目の内訳
科目コード:科目名:試験日 年度:試験日 9月実施:試験日 再試験
（記入例）1887289:（記入例）小児看護学（16）:2016:9月23日:‐
（記入例）1887289:（記入例）小児看護学（16）:2016:9月24日:‐
（記入例）1887289:（記入例）小児看護学（16）:2016:9月 日:○
申込件数の合計 件
手数料の合計金額 円
同封する切手の金額 円
（注）申し込む科目の年度及び日にち（再試験の試験問題等は○印）を記入してください。
2016年度の試験日は9月23日及び24日です。
2017年度分については、解答等の公表前に申し込みができますが、解答等の公表日以降の発送となります。
同じ科目であっても試験日が異なる場合（再試験も同様）には、それぞれ手数料が必要となります。（上記記入例の場合、900円）
〔提出先〕大学本部学生課単位認定試験係
〔参照ページ〕98～99ページ（受付期間をご確認ください。）
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