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諸様式

必要に応じてコピーして使用してください。

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(掲載箇所:CNHP/事務室/各種手続き/各種変更手続き)

 

(様式1)所属学習センター変更願

(様式2)氏名等変更届

(様式3)住所等変更届

(様式4)休学届

(様式5)復学届

(様式6)退学届

(様式7)学生証再発行願

(様式8・9)諸証明書交付願

(様式10)単位認定試験受験センター変更願

(様式11)写真票

(様式12)職業等変更届

(様式13)セミナーハウス使用申込書

(様式13 別紙)セミナーハウス使用者名簿

(様式14)質問票

(様式15)試験問題、解答等郵送サービス申込書

 

※各種届(願)出の諸様式について、使用頻度の高いものを以下に綴じてあります。様式は、学習システムの変更等にともない毎年度改変しておりますので、必ず当該年度の栞に綴られているものをご使用ください。また、各種届(願)出については、簡易書留等でご提出ください。普通郵便・特定記録郵便で送付された場合の未着等の責任は負いかねます。なお、これら以外の様式については、所属する学習センター、または大学本部へお問い合わせください。

 

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様式1

所属学習センター変更願[大学院用]

年 月 日

放送大学長殿

学生番号

氏名(自筆署名)

(電話)

学生の種類

 

下記のとおり所属する学習センターを変更したいので、許可くださるようお願いします。

 

現在の所属学習センター 学習センター サテライトスペース

所属を希望する所属学習センター 学習センター サテライトスペース

※1 単位認定試験受験センターも所属希望する学習センターへ変更となります。

※2 希望する学習センター以外の単位認定試験受験センターの変更を希望する場合は、「単位認定試験受験センター変更願」(様式10)を所定の期日までに提出ください。

 

変更希望時期 西暦 年度 学期から

変更理由 □住所変更(※) □転勤地 □学校等の変更 □現在の所属学習センターに不満 □その他

 

備考:

※変更理由を「住所変更」にチェックした方は、「住所等変更届」(様式3)を同封または、「住所等変更届」のみ所属学習センターへご提出ください。

 

(注)学期途中及び提出後の変更はできません。

 

[提出期限]

第2学期からの変更→4月20日から8月10日必着

次年度第1学期からの変更→10月20日から2月8日必着

 

[提出先]

修士全科生・博士全科生…大学本部教務課大学院企画・入試係

修士選科生…大学本部学生課入学・履修係

 

[参照ページ]73、77ページ

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様式2

氏名等変更届[大学院用]

年 月 日

放送大学長殿

学生番号

氏名(旧)(自筆署名)

(電話)

所属 学習センター サテライトスペース

学生の種類

 

下記のとおり氏名を変更しましたので、お届けします。

 

変更する項目(該当番号に○をする)

1.氏名※1 ※2

2.通称氏名※3

3.国籍※4

変更した年月日 20 年 月 日

 

氏名※1 ※2 変更後

カタカナ記入(姓と名の間は1コマあけ、濁点等は1コマとして使用)

漢字等記入(姓と名の間は1コマあける)

 

通称氏名※3 変更後

カタカナ記入(姓と名の間は1コマあけ、濁点等は1コマとして使用)

漢字等記入(姓と名の間は1コマあける)

 

※使用できる漢字はJIS水準(JIS2004)1から2程度までです。

※1 氏名変更(通称氏名のみの変更を除く)には、戸籍・免許証(両面)等の変更前と変更後の氏名が確認できる書類の写しを添付してください。

※2 所属学習センターにおいて学生証の再発行の手続きを行う必要があります。

※3 通称氏名で郵便物を受け取れる場合のみ記入してください。

 

国籍※4 変更前 変更後

 

※4 国籍の変更には、国籍が変更となったことが確認できる書類を添付してください。

 

(注)在学期間終了後は変更できません。

 

[提出先]

修士全科生・博士全科生…大学本部教務課大学院企画・入試係

修士選科生・修士科目生…大学本部学生課入学・履修係

 

[参照ページ]74、77ページ

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様式3

住所等変更届[大学院用]

年 月 日

放送大学長殿

学生番号

氏名(自筆署名)

所属 学習センター サテライトスペース

学生の種類

 

下記のとおり住所等を変更しましたので、お届けします。

 

変更する項目(該当番号に○をする)

1.住所 2.連絡先 3.国籍

 

変更した年月日

20 年 月 日

 

変更前

住所

電話番号

その他連絡先

メールアドレス

 

変更後

住所

電話番号

その他連絡先

メールアドレス

 

(注)

併せて郵便局にも転居届を提出願います。

在学期間終了後は変更できません。

 

[提出先]

修士全科生・博士全科生…大学本部教務課大学院企画・入試係

修士選科生・修士科目生…大学本部学生課入学・履修係

 

[参照ページ]74、78ページ

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様式4

休学届[大学院用]

年 月 日

放送大学長殿

学生番号

氏名(自筆署名)

所属 学習センター サテライトスペース

学生の種類

プログラム(群)

 

下記の事由により休学いたしますので、お届けします。

 

期間 西暦 年度 学期から 年度 学期末まで

※休学の期間が終了した学期の次学期から自動的に復学となります。

【例】2014年度第2学期末まで休学の場合→2015年度第1学期に復学

 

事由区分

01 勉学の意志喪失

02 授業が難しい

03 仕事の都合

04 就職のため

05 家庭の事情

06 出産のため

07 結婚のため

08 転居のため

09 病気のため

10 経済的理由

11 他校入学

12 その他( )

 

(注)学期途中からの休学はできません。

 

[提出期限]

第2学期からの休学→4月20日から9月30日必着

次年度第1学期からの休学→10月20日から3月31日必着

 

[提出先]

修士全科生・博士全科生…大学本部教務課大学院企画・入試係

修士選科生…大学本部学生課入学・履修係

 

[参照ページ]80ページ

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様式5

復学届[大学院用]

年 月 日

放送大学長殿

学生番号

氏名(自筆署名)

所属 学習センター サテライトスペース

学生の種類

プログラム(群)

 

下記により、復学いたしますので、お届けします。

 

復学時期 西暦 年度 学期から

届け出ている休学期間 西暦 年度 学期から 年度 学期末

※この復学届は、休学届(様式4)で届け出た休学期間が終了する前に復学を希望する場合に提出してください。

 

(注)学期途中からの復学はできません。

 

[提出期限]

第2学期からの休学→4月20日から9月30日必着

次年度第1学期からの休学→10月20日から3月31日必着

 

[提出先]

修士全科生・博士全科生…大学本部教務課大学院企画・入試係

修士選科生…大学本部学生課入学・履修係

 

[参照ページ]85ページ

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様式6

退学届[大学院用]

年 月 日

放送大学長殿

学生番号

氏名(自筆署名)

所属 学習センター サテライトスペース

学生の種類

プログラム(群)

 

下記の事由により、退学いたしますので、お届けします。

 

退学時期 西暦 年度 学期末

 

事由区分

01 勉学の意志喪失

02 授業が難しい

03 仕事の都合

04 就職のため

05 家庭の事

06 出産のため

07 結婚のた

08 転居のため

09 病気のため

10 経済的理由

11 他校入学

12 その他( )

 

(注)学期途中での退学はできません。また、在学期間満了予定者及び除籍予定者も退学できません。

 

[提出期限]

第1学期末での退学→4月20日から9月30日必着

第2学期末での退学→10月20日から3月31日必着

 

[提出先]

修士全科生・博士全科生…大学本部教務課大学院企画・入試係

修士選科生…大学本部学生課入学・履修係

 

[参照ページ]81から82ページ

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様式7

学生証再発行願[大学院用]

年 月 日

放送大学長殿

学生番号

氏名(自筆署名)

所属 学習センター サテライトスペース

学生の種類

プログラム(群)

 

下記の事由により学生証の再発行をお願いします。

 

事由区分

紛失のため

盗難のため

改姓のため(旧姓: )

その他

 

※1 再発行申請に当たっては、500円分の手数料が必要です。

※2 汚損等による使用不能のため再発行を願い出るときは、使用不能となった学生証を添付してください。

※3 再発行を受けた後、紛失、盗難等に係る学生証がみつかったときは直ちに返還してください。

 

(注)再発行申請に当たっては、500円分の手数料が必要です。

 

[提出先]所属学習センター

[参照ページ]26、28ページ

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様式8

諸証明書交付願[大学院用]

年 月 日

放送大学長殿

学生番号

氏名(自筆署名)

(電話)

所属 学習センター サテライトスペース

学生の種類

プログラム(群)

 

下記により証明書の交付をお願いします。

 

証明書の種類(部数):利用の目的

在学証明書( ):

成績・単位修得証明書( ):

修了証明書( ):

修了見込証明書( ):

在学期間証明書( ):

履修証明書( ):

単位認定試験受験証明書( ):

英文( )証明書( ):ローマ字氏名

 

※1 交付を希望する証明書に○を付してください。

※2 英文証明書の場合は、氏名をローマ字で表記してください。

※3 各種証明書の発行については、手数料(1通につき200円)が必要です。

 

[提出先]学習センター

[参照ページ]85から87ページ

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様式9

諸証明書交付願[大学院用]

年 月 日

放送大学長殿

学生番号

氏名(自筆署名)

(電話)

所属 学習センター サテライトスペース

学生の種類

プログラム(群)

 

下記により証明書の交付をお願いします。

 

証明書の種類(部数):利用の目的

教員免許状申請用証明書( ):所持免許 申請免許 教員・講師として( )年在職、提出先の教育委員会

大学院博士後期課程受験のための調査書( ):提出先

その他( )( ):

 

※1 教員免許状申請用証明書の場合は、所持している免許状の種類及び教科と申請する免許状の種類及び教科、提出先の教育委員会を明記してください。

※2 各種証明書の発行については、手数料(1通につき200円)が必要です。

 

[提出先]所属学習センター

[参照ページ]85から87ページ

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様式10

単位認定試験受験センター変更願[大学院用]

平成 年 月 日

放送大学長殿

学生番号

氏名(自筆署名)

所属 学習センター サテライトスペース

学生の種類

 

下記のとおり今学期{以降・限り}の単位認定試験における受験センターの変更を申請します。

 

受験を希望するセンター

コード

学習センター サテライトスペース

 

変更理由

事由

01 転居のため

02 通学が便利なため

03 仕事の都合

04 その他(申請ミス等)

 

※1 変更有効期間については、「以降」又は「限り」を○で囲んでください。(当該学期で学籍が切れる場合は全て「限り」となります)

※2 受験センターコードについては、裏面のコード表をご覧ください。

 

[受付期間]

2017年度第1学期4月1日(土)から5月26日(金)(必着)

2017年度第2学期10月1日(日)から11月24日(金)(必着)

 

[提出先]大学本部学生課単位認定試験係

[参照ページ]67から68ページ

 

受験センターコード

01A:北海道

01S:旭川

02A:青森

02S:八戸

03A:岩手

04A:宮城

05A:秋田

06A:山形

07A:福島

07S:いわき

08A:茨城

09A:栃木

10A:群馬

11A:埼玉

12A:千葉

13E:東京渋谷

13B:東京文京

13C:東京足立

13D:東京多摩

14A:神奈川

15A:新潟

16A:富山

17A:石川

18A:福井

19A:山梨

20A:長野

21A:岐阜

22A:静岡

22S:浜松

23A:愛知

24A:三重

25A:滋賀

26A:京都

27A:大阪

28A:兵庫

28S:姫路

29A:奈良

30A:和歌山

31A:鳥取

32A:島根

33A:岡山

34A:広島

34S:福山

35A:山口

36A:徳島

37A:香川

38A:愛媛

39A:高知

40A:福岡

40S:北九州

41A:佐賀

42A:長崎

43A:熊本

44A:大分

45A:宮崎

46A:鹿児島

47A:沖縄

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様式11

写真票

年 月 日

写真貼付箇所(縦30ミリ×横24ミリ)

(写真裏面に学生番号および氏名を記入し、剥がれないようしっかり糊付けしてください。)

学生番号(学生証により確認し記入してください)

フリガナ

氏名

 

※1 写真は、6ヶ月以内の撮影で、前向き、上半身、脱帽、縦30ミリ×横24ミリの大きさで加工していないものを用意し、裏面に学生番号および氏名を記入して貼ってください。なお、あまり強く記入すると写真面に凹凸がでますので注意してください。

※2 この写真票の写真は、機械で読み込み電子データ化した後に、学生証の発行および再交付時に直接印刷しますので、写真がはがれないようにしっかり貼ってください。

 

(注)単位認定試験日は、学習センター窓口が大変混み合いますので、単位認定試験日前までに所属学習センターにおいて学生証の発行手続きを取ってください。

[提出先]大学本部学生課入学・履修係

[参照ページ]24から28ページ

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様式12

職業等変更届

年 月 日

放送大学長殿

学生番号

氏名(自筆署名)

(電話)

所属 学習センター サテライトスペース

学生の種類

プログラム(群)

 

下記のとおり職業等を変更しましたので、お届けします。

 

A 教員

B 公務員・団体職員等

C 会社員等

D 自営業・自由業

E 農林水産業等従事者

F 看護師等

G 専業主婦(夫)

H パートタイマー

I アルバイト等

J 他大学・専門学校等に在籍する学生

K 定年等退職者

L 無職(G、K以外の方)

M その他

 

変更後 勤め先・職種

※変更の希望がある場合はご記入ください。

 

(注)在学期間終了後は、変更できません。

 

[提出先]

修士全科生・博士全科生…大学本部教務課

修士選科生・修士科目生…大学本部学生課

 

[参照ページ]75から76、78から79ページ

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様式13

セミナーハウス使用申込書

平成 年 月 日

放送大学長殿

申請者所属

(責任者)(学生の場合は所属学習センター)

学生番号

氏名(自筆署名)

(電話)

 

下記のとおりセミナーハウスの使用を申込みます。

なお、使用を許可された上は、放送大学セミナーハウス使用規程を遵守します。

 

研修室使用日時(使用する時間帯に○)

平成 年 月 日( )

15時から18時

9時から12時

18時から21時

12時から15時

 

宿泊室使用日

自平成 年 月 日( )

至平成 年 月 日( ) 泊

 

使用目的

使用人数 人

使用者所属・氏名(1人の場合)

 

※1 使用申込書は、あらかじめ電話で空き状況を確認した後、使用料(現金書留による送金、又は銀行振込の場合振込票控の写し)を添えて本部学生支援係まで郵送で提出してください。

※2 使用人数が2人以上の場合は、別紙名簿を添付してください。

 

[提出先]大学本部学習センター支援室学生支援係

[参照ページ]101から104ページ

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様式13

別紙

セミナーハウス使用者名簿

所属

氏名

 

(注)コピーしてお使いください。

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様式14

質問票

文部科学省認可通信教育

年度第 学期

学生の種類

プログラム

学生番号

フリガナ

氏名

住所及び連絡先

授業科目名

授業科目コード

 

(注)

1.質問の対象は、現在履修中の科目(再試験対象者含む)で、授業で取り扱う教材に直接関わる学問的な内容に限ります。履修外の科目についての質問や日常生活で生じた疑問についての質問はお受けできません。

2.質問は、印刷教材等における該当箇所を明示し、自分で調べた過程や考えた過程(参考資料や途中式等)を必ず付記してください。

 

質問は箇条書きにすること。地図・計算類は裏面へ書くこと。

 

[提出先]大学本部学生課

[参照ページ]70から71ページ ※送付前に70から71ページをご確認ください。対象は修士全科生、修士選科生、修士科目生のみです。

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様式15

試験問題、解答等郵送サービス申込書

学生番号

氏名

住所

連絡先

 

申込科目の内訳

科目コード:科目名:年度 学期

(記入例)8910707:(記入例)精神医学特論(16):2016年度 第1学期

 

申込件数の合計 件

手数料の合計金額 円

同封する切手の金額 円

 

[提出先]大学本部学生課単位認定試験係

[参照ページ]68から69ページ

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