視覚障がい者の方へ

諸様式

 

必要に応じてコピーしてご使用ください。

システムWAKABAにも各様式を掲載しています。

（掲載箇所：システムWAKABA→キャンパスライフ→各種届出・申請様式）

 

（様式1）所属学習センター変更願

（様式2）氏名等変更届

（様式3）住所等変更届

（様式4）休学願

（様式5）復学願

（様式6）退学願

（様式7）学生証再発行願

（様式8・9）諸証明書交付願

（様式10）単位認定試験受験センター変更願

（様式11）写真票

（様式12）職業等変更届

（様式13）セミナーハウス使用申込書

（様式13別紙）セミナーハウス使用者名簿

（様式14）質問票

（様式15）単位認定試験に係る疑義申請票

（様式16）試験問題、解答等郵送サービス申込書

（様式17）放送教材郵送貸出申込書（郵送・FAX用）

 

※各種届（願）出の諸様式について、使用頻度の高いものを以下に綴じてあります。様式は、学習システムの変更などにともない毎年度改変しておりますので、必ず当該年度の栞に綴られているものをご使用ください。また、各種届（願）出については、簡易書留などでご提出ください。普通郵便・特定記録郵便で送付された場合の未着などの責任は負いかねます。なお、これら以外の様式については、所属する学習センター、または大学本部へお問い合わせください。

 

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様式1

所属学習センター変更願

年　月　日

放送大学長殿

学生番号

氏名（自筆署名）

（電話）

学生の種類

 

下記のとおり所属する学習センターを変更したいので、許可くださるようお願いします。

 

記

現在の所属学習センター　学習センター　サテライトスペース

所属を希望する所属学習センター　学習センター　サテライトスペース

※1　単位認定試験受験センターも所属希望する学習センターへ変更となります。

※2　希望する学習センター以外の単位認定試験受験センターの変更を希望する場合は、「単位認定試験受験センター変更願」（様式10）を所定の期日までに提出ください。

 

変更学期　提出学期の次学期から　・4月20日から8月10日　必着…2021年度第2学期から　・10月20日から2月8日　必着…2022年度第1学期から

変更理由　□住所変更（※）　□転勤地　□学校などの変更　□現在の所属学習センターに不満　□その他

 

備考:

※変更理由を「住所変更」にチェックした方は、住所変更をシステムWAKABAから申請、または、「住所等変更届」（様式4）を所属学習センターへご提出ください。

（注）学期途中および提出後の変更はできません

 

［提出期間］

第2学期からの変更→4月20日から8月10日必着

次年度第1学期からの変更→10月20日から2月8日必着

 

［提出先］

修士全科生、博士全科生：大学本部教務課大学院研究指導係

修士選科生：大学本部学生課入学・履修係

 

［参照ページ］:[7　所属学習センターおよび住所などの変更手続き　A.修士課程　（1）所属学習センターの変更]、[7　所属学習センターおよび住所などの変更手続き　B.博士後期課程　（1）所属学習センターの変更]

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様式2

氏名等変更届

年　月　日

放送大学長殿

学生番号

氏名(変更前）(自筆署名)

電話

所属　学習センター　サテライトスペース

学生の種類

 

下記のとおり氏名等を変更しましたので、お届けします。

 

記

変更する項目（該当番号に○をする）

1.氏名※1※2

2.郵便物宛名※3

3.英字氏名

4.国籍※4

変更した年月日　20　年　月　日

 

1.氏名※1※2　変更後

フリガナ記入（姓と名の間は1コマあけ、濁点等は1コマとして使用）

漢字等記入（姓と名の間は1コマあける）

 

※使用できる漢字はJIS水準（JIS2004）1から2程度までです。

※1　氏名変更（郵便物宛名のみの変更を除く）には、戸籍・免許証（両面）など、新氏名だけでなく新・旧の氏名が確認できる証明書等の写しを添付してください。

※2　所属学習センターにおいて学生証の再発行の手続きを行う必要があります。

 

2.郵便物宛名※3　変更後

漢字等で記入し、カッコ内にフリガナ名も記入してください。

（フリガナ：　）

 

※3　別の氏名で郵便物を受け取る場合のみご記入ください。

未記入の場合は、上記にご記入の変更後氏名での登録となります。

 

3.英字氏名　変更後

 

4.国籍※4　変更後

※4　国籍の変更には、国籍が変更となったことが確認できる書類を添付してください。

 

（注）在学期間終了後は変更できません。

 

［提出先］

修士全科生・博士全科生：大学本部教務課大学院研究指導係

修士選科生・修士科目生：大学本部学生課入学・履修係

 

［参照ページ］:[7　所属学習センターおよび住所などの変更手続き　A.修士課程　（2）氏名などの変更]、[7　所属学習センターおよび住所などの変更手続き　B.博士後期課程　（2）氏名などの変更]

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様式3

住所等変更届

年　月　日

放送大学長殿

学生番号

氏名（自筆署名）

所属　学習センター　サテライトスペース

学生の種類

 

下記のとおり住所等を変更しましたので、お届けします。

 

記

変更する項目（該当番号に○をする）

1.住所　2.連絡先　3.緊急連絡先

変更した年月日

20　年　月　日

 

変更後

住所

電話番号

その他連絡先

メールアドレス

 

緊急連絡先

氏名

続柄

1.親

2.兄弟姉妹

3.配偶者

4.子

5.その他親族

6.親族以外

電話番号

 

（注）

現住所を変更した場合はあわせて郵便局にも転居届を提出願います。

在学期間終了後は変更できません。

 

［提出先］

修士全科生・博士全科生：大学本部教務課大学院研究指導係

修士選科生・修士科目生：大学本部学生課入学・履修係

 

［参照ページ］:[7　所属学習センターおよび住所などの変更手続き　A.修士課程　（3）住所などの変更]、[7　所属学習センターおよび住所などの変更手続き　B.博士後期課程　（3）住所などの変更]

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様式4

休学届

年　月　日

放送大学長殿

学生番号

氏名（自筆署名）

所属　学習センター　サテライトスペース

学生の種類

プログラム

 

下記の事由により休学したいので、許可くださるようお願いします。

 

記

期間

提出学期の次学期から　学期間（希望の学期数を左に記入）

4月20日から9月25日　必着…2021年度第2学期から

10月20日から3月25日　必着…2022年度第1学期から

【例】2021年2学期から2023年1学期末まで休学したい場合→　4学期間

全科履修生→通算8学期間まで　選科履修生→通算2学期間まで

※規定の休学期間を超える申請は、取得可能な最長学期数に変更します。

 

事由区分

01　勉学の意志喪失

02　授業が難しい

03　仕事の都合

04　就職のため

05　家庭の事情

06　出産のため

07　結婚のため

08　転居のため

09　病気のため

10　経済的理由

11　他校入学

12　その他（　）

 

（注）学期途中からの休学はできません。

また、在学期間満了予定者および除籍予定者は休学できません。

※休学期間が終了した次学期より自動的に復学となります。（申請不要）

 

［提出期間］

第2学期からの休学

システムWAKABA：4月20日から9月30日

郵送：4月20日から9月25日必着

 

次年度

第1学期からの休学

システムWAKABA：10月20日から3月31日

郵送：10月20日から3月25日必着

 

［提出先］

修士全科生・博士全科生：大学本部教務課大学院研究指導係

修士選科生：大学本部学生課入学・履修係

 

［参照ページ］:[8　休学、復学、退学、除籍、懲戒　（1）休学]

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様式5

復学届

年　月　日

放送大学長殿

学生番号

氏名（自筆署名）

所属　学習センター　サテライトスペース

学生の種類

プログラム

 

下記のとおり復学したいので、許可くださるようお願いします。

 

記

復学時期

提出学期の次学期から

4月20日から9月25日　必着…2021年度第2学期から

10月20日から3月25日　必着…2022年度第1学期から

 

許可された休学期間

年度第　学期から　年度第　学期末まで

 

※この復学願は、許可された休学期間が終了する前に復学を希望する場合のみ提出してください。

許可された休学期間が終了する場合は、次学期から自動的に復学となるため提出は不要です。

 

（注）学期途中からの復学はできません。

 

［提出期間］

第2学期からの復学

システムWAKABA：4月20日から9月30日

郵送：4月20日から9月25日必着

次年度第1学期からの復学

システムWAKABA：10月20日から3月31日

郵送：10月20日から3月25日必着

 

［提出先］

修士全科生・博士全科生：大学本部教務課大学院研究指導係

修士選科生：大学本部学生課入学・履修係

 

参照ページ:[8　休学、復学、退学、除籍、表彰、懲戒　（2）復学]

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様式6

退学願

年　月　日

放送大学長殿

学生番号

氏名（自筆署名）

所属　学習センター　サテライトスペース

学生の種類

プログラム

 

下記の事由により退学したいので、許可くださるようお願いします。

 

記

退学時期

提出学期の学期末

4月20日から9月25日　必着…2021年度第1学期末

10月20日から3月25日　必着…2021年度第2学期末

 

事由区分

01　勉学の意志喪失

02　授業が難しい

03　仕事の都合

04　就職のため

05　家庭の事情

06　出産のため

07　結婚のため

08　転居のため

09　病気のため

10　経済的理由

11　他校入学

12　その他（　）

 

（注）学期途中での退学はできません。また、在学期間満了予定者は退学できません。

 

［提出期間］

第1学期末での退学

システムWAKABA：4月20日から9月30日

郵送：4月20日から9月25日必着

 

第2学期末での退学

システムWAKABA：10月20日から3月31日

郵送：10月20日から3月25日必着

 

［提出先］

修士全科生・博士全科生：大学本部教務課大学院研究指導係

修士選科生：大学本部学生課入学・履修係

 

［参照ページ］:[8　休学、復学、退学、除籍、表彰、懲戒　（3）退学]

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様式7

学生証再発行願

年　月　日

放送大学長殿

学生番号

氏名（自筆署名）

所属　学習センター　サテライトスペース

学生の種類

プログラム

 

下記の事由により学生証の再発行をお願いします。

 

記

事由区分

紛失のため

盗難のため

改姓のため（旧姓:　）

その他

 

※1　再発行申請に当たっては、500円分の手数料が必要です。

※2　汚損等による使用不能のため再発行を願い出るときは、使用不能となった学生証を添付してください。

※3　再発行を受けた後、紛失、盗難等に係る学生証がみつかったときは直ちに返還してください。

 

［提出先］所属学習センター

［参照ページ］：[6　学生証　エ　再発行]

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様式8

諸証明書交付願

年　月　日

放送大学長殿

学生番号

氏名（自筆署名）

（電話）

所属　学習センター　サテライトスペース

学生の種類

プログラム

 

下記により証明書の交付をお願いします。

 

記

証明書の種類（部数）:利用の目的

在学証明書（　）:（　）

成績・単位修得証明書（　）:（　）

修了証明書（　）:（　）

修了見込証明書（　）:（　）

在学期間証明書（　）:（　）

履修証明書（　）:（　）

単位認定試験受験証明書（　）:（　）

英文（　）証明書（　）:ローマ字氏名

 

※1　交付を希望する証明書に○を付してください。

※2　英文証明書の場合は、氏名を名姓順にローマ字で表記してください。

※3　各種証明書の発行については、手数料（1通につき200円）が必要です。

 

［提出先］学習センター

［参照ページ］：[11　各種証明書の発行]

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様式9

諸証明書交付願

年　月　日

学生番号

氏名（自筆署名）

（電話）

所属　学習センター　サテライトスペース

学生の種類

プログラム

 

下記により証明書の交付をお願いします。

 

記

証明書の種類（部数）:利用の目的

教員免許状申請用証明書（学力に関する証明書）（　）:所持免許（　）免許状、申請免許（　）免許状、教員・講師として（　）年在職、提出先（　）教育委員会

大学院博士後期課程受験のための調査書（　）:提出先

その他（　）（　）:（　）

 

※1　交付を希望する証明書に○を付してください。

※2　教員免許状申請用証明書の場合は、所持している免許状の種類および教科と申請する免許状の種類および教科、提出先の教育委員会を明記してください。

※3　各種証明書の発行については、手数料（1通につき200円）が必要です。

 

〔提出先〕所属学習センター

〔参照ページ〕：[11　各種証明書の発行]

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様式10

単位認定試験受験センター変更願

年　月　日

放送大学長殿

学生番号

氏名（自筆署名）

所属　学習センター　サテライトスペース

学生の種類

 

下記のとおり単位認定試験における受験センターの変更を申請します。申請有効期間については、以下の通りとします。

 

1　今学期だけでなく、次学期も継続して変更します。

2　今学期に限り変更し、次学期については変更しません。

□←当てはまるものについて数字を記入してください（当該学期で学籍が切れる場合で次学期も引き続き本学に入学を希望される方は、入学手続き時の出願票にて改めて希望する受験センターを申請してください）。

 

受験を希望するセンター

コード

学習センター・サテライトスペース・ブランチ試験場

 

変更理由

事由

01　転居のため

02　通学が便利なため

03　仕事の都合

04　その他（申請ミスなど）

 

※1　受験センターコードについては、裏面のコード表をご覧ください。

 

［受付期間］

2021年度第1学期　4月1日（木曜日）から5月24日（月曜日）（必着）

2021年度第2学期　10月1日（金曜日）から11月24日（水曜日）（必着）

 

［提出先］：大学本部学生課単位認定試験係

［参照ページ］：[4　通信指導、単位認定試験（修士課程のみ）（2）単位認定試験　イ　試験会場（受験センターなど）について]

 

受験センターコード

01A:北海道

01S:旭川

02A:青森

02S:八戸

03A:岩手

04A:宮城

05A:秋田

06A:山形

07A:福島

07S:いわき

08A:茨城

09A:栃木

10A:群馬

11A:埼玉

12A:千葉

13E:東京渋谷

13B:東京文京

13C:東京足立

13D:東京多摩

14A:神奈川

15A:新潟

16A:富山

17A:石川

18A:福井

19A:山梨

20A:長野

21A:岐阜

22A:静岡

22S:浜松

23A:愛知

24A:三重

25A:滋賀

26A:京都

27A:大阪

28A:兵庫

28S:姫路

29A:奈良

30A:和歌山

31A:鳥取

32A:島根

33A:岡山

34A:広島

34S:福山

35A:山口

36A:徳島

37A:香川

38A:愛媛

39A:高知

40A:福岡

40S:北九州

41A:佐賀

42A:長崎

43A:熊本

44A:大分

45A:宮崎

46A:鹿児島

47A:沖縄

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様式11

写真票

年　月　日

写真貼付箇所

（縦30ミリ×横24ミリ）

（写真裏面に学生番号及び氏名を記入し、剥がれないようしっかり糊付けしてください。）

学生番号（学生証等により確認し記入してください）

フリガナ

氏名

電話番号

 

※1．写真は、6ヶ月以内の撮影で、正面向き、上半身、脱帽、縦30ミリ×横24ミリの大きさで加工していないものを用意し、裏面に学生番号および氏名を記入して貼ってください。あまり強く記入すると写真面に凹凸がでますので注意してください。

※2．写真は、機械で読み込み電子データ化した後に、学生証の発行および再交付時に直接印刷しますので、写真がはがれないようにしっかり貼ってください。

※3．写真登録の反映には2週間程度要します。

 

（注）

学生証の発行については、別途所属学習センターへお問い合わせください。

単位認定試験日は、学習センター窓口が大変混み合いますので、単位認定試験期間開始前までに所属学習センターにおいて学生証の発行手続きを取ってください。

 

［提出先］

修士全科生・博士全科生…大学本部教務課大学院研究指導係

修士選科生・修士科目生…大学本部学生課入学・履修係

 

［参照ページ］：[6　学生証]

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様式12

職業等変更届

年　月　日

放送大学長殿

学生番号

氏名（自筆署名）

（電話）

所属　学習センター　サテライトスペース

学生の種類

プログラム

 

下記のとおり職業などを変更しましたので、お届けします。

 

記

A　教員

B　公務員・団体職員等

C　会社員等

D　自営業・自由業

E　農林水産業等従事者

F　看護師等

G　専業主婦（夫）

H　パートタイマー

I　アルバイト等

J　他大学・専門学校等に在籍する学生

K　定年等退職者

L　無職（G、K以外の方）

M　その他

 

変更後　勤め先・職種

※変更の希望がある場合はご記入ください

 

（注）在学期間終了後は変更できません。

 

〔提出先〕

修士全科生・博士全科生：大学本部教務課大学院研究指導係

修士選科生・修士科目生：大学本部学生課入学・履修係

 

〔参照ページ〕：[7　所属学習センターおよび住所などの変更手続き　A.修士課程　（5）職業などの変更]、[7　所属学習センターおよび住所などの変更手続き　B.博士後期課程　（4）職業などの変更]

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様式13

セミナーハウス使用申込書

年　月　日

放送大学長殿

申請者所属

（責任者）（学生の場合は所属学習センター等）

学生番号

氏名（自筆署名）

（電話）

 

下記のとおりセミナーハウスの使用を申込みます。

なお、使用を許可された上は、放送大学セミナーハウス使用規程を遵守します。

 

記

宿泊室使用日　年　月　日（　）から　年　月　日（　）　泊　日

使用目的

使用人数

研修室使用日時（使用する時間帯に○）

年　月　日（　）

9時から12時

12時から15時

15時から18時

18時から21時

 

※1　一連の使用日ごとに1枚の使用申込書をご提出ください。

※2　使用申込書は、システムWAKABAまたは電話での仮予約後、使用料（現金書留による送金、または銀行の場合振込票控えの写し）を添えて大学本部セミナーハウス受付担当まで郵送でご提出ください。本書および使用料の到着をもって本予約となります。

※3　使用人数が2人以上の場合は、別紙名簿を添付してください。

 

〔提出先〕大学本部セミナーハウス受付担当

〔参照ページ〕：[16　放送大学セミナーハウス]

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別紙

セミナーハウス使用者名簿

所属学習センター

学生番号

氏名

 

（注）コピーしてお使いください。

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様式14

文部科学省認可通信教育

 

質問票

年度第　学期

学生の種類

プログラム

学生番号

フリガナ

氏名

住所および連絡先

授業科目名

授業科目コード

 

（注）

1．質問の対象は、現在履修中の科目（再試験対象者含む）で、授業で取り扱う教材に直接関わる学問的な内容に限ります。履修外の科目についての質問や、日常生活で生じた疑問についての質問はお受けできません。

2．質問は印刷教材などにおける該当箇所を明示し、自分で調べた過程や考えた過程（参考資料や途中式など）を必ず付記してください。

 

質問は箇条書きにすること。地図・計算類は裏面へ書くこと。

 

※送付前に［5　質問について（修士課程のみ）］をご確認ください。

対象は修士全科生、修士選科生、修士科目生のみです。

 

〔提出期間〕学期開始日から単位認定試験実施期間前日まで（当日消印有効）

〔質問回数〕1科目につき6回まで

〔提出先〕大学本部学生課

〔参照ページ〕：[5　質問について（修士課程のみ）]

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様式15

単位認定試験に係る疑義申請票

年度第　学期

学生の種類

プログラム

学生番号

フリガナ

氏名

住所および連絡先

授業科目名

授業科目コード

 

（注）

1．疑義申請の対象は、現在履修中の科目（再試験対象者含む）の単位認定試験問題に限ります。履修外の科目の単位認定試験問題への疑義はお受けできません。

2．疑義申請の結果、単位認定試験問題などに誤りなどがあった場合は、誤りの内容および採点の際の対応などについてシステムWAKABA「キャンパスライフ→学内連絡」に掲載するとともに、各学習センターに掲示します。（教員からの個別の回答はありません。）

 

設問番号：

 

〔提出期間〕

「受験票」に同封の「単位認定試験受験に際しての注意事項」に記載の期限まで受付します。

 

対象は修士全科生、修士選科生、修士科目生のみです。

〔提出先〕大学本部学生課

〔参照ページ〕：[4　通信指導、単位認定試験（修士課程のみ）（2）単位認定試験　ケ　疑義について]

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様式16

試験問題、解答等郵送サービス申込書

学生番号

氏名

住所

連絡先

 

申込科目の内訳

科目コード:科目名:年度　学期

（記入例）8921016:（記入例）海外の教育改革（21）:2021年度　第1学期

 

申込件数の合計　件

手数料の合計金額　円

同封する切手の金額　円

 

〔提出先〕大学本部学生課単位認定試験係

〔参照ページ〕：[4　通信指導、単位認定試験（修士課程のみ）（2）単位認定試験　シ　単位認定試験問題および解答などの郵送サービス］（受付期間をご確認ください。）

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様式17

申込日　年　月　日

FAX番号　043‐298‐4510

放送教材郵送貸出申込書（郵送・FAX用）

 

返却期限までに返却し、教材の複製、第三者への譲渡・貸与をしないことに了解の上、貸出の申請をします。

①から④に記入してください。①は放送教材発送の送り状として使用します。丁寧な文字でご記入願います。

 

文部科学省認可通信教育

 

①送付先住所

氏名

 

切手貼付欄【申込時に貼付】

切手を枠内に収まるように貼付してください。

※切手の金額は下記の「料金表」をご参照ください。速達による郵送をご希望する場合には、速達料金合計の切手が必要です。

※速達希望［する／しない］に丸印をご記入ください。

 

速達希望の有無

する／しない

 

②学生番号

 

③

科目名（貸出は5枚以内）:科目コード:回数

記入例:『方丈記』と『徒然草』（18）:1554999:第10回

1:　（　）：　:第　回

2:　（　）：　:第　回

3:　（　）：　:第　回

4:　（　）：　:第　回

5:　（　）：　:第　回

貸出中の教材がある場合（どちらかを必ず選択）

全すべて借りられるまで待つ。

1枚でも構わないので借りる。

※差額が多く発生した場合でも返金はできません。

 

④連絡先

日中連絡が取りやすい電話番号をご記入ください。

自宅・携帯・その他（　）：

e‐mail：

 

第四種郵便（通信教育用）料金表

教材の枚数目安（DVD・CD共通）:重さ:第四種郵便料金:速達料金合計

1枚:から100グラム:15円:305円

2枚:101グラムから200グラム:25円:315円

3から4枚:201グラムから300グラム:35円:325円（3枚）　425円（4枚）

5枚:301グラムから400グラム:45円:435円

 

※送料は送付物の重さによって料金表と異なる場合があります。

※速達料金合計は第四種郵便料金を含んでいます。

 

※放送教材郵送貸出担当記入欄（枠内には何も記入しないでください）

※返送期限：　月　日（　）までに放送教材郵送貸出担当へ必ず着くようにお送りください。

 

〔提出先〕大学本部学習センター支援室放送教材郵送貸出担当

〔参照ページ〕［1　授業　（1）放送授業　オ　放送授業の視聴方法　⑦放送教材（DVD・CD）の郵送貸出しによる学習］

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