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諸様式
諸様式
必要に応じてコピーしてご使用ください。
システムWAKABAにも各様式を掲載しています。
（掲載箇所：システムWAKABA→キャンパスライフ→各種届出・申請様式）
（様式1）所属学習センター変更願
（様式2）氏名等変更届
（様式3）住所等変更届
（様式4）休学願
（様式5）復学願
（様式6）退学願
（様式7）学生証再発行願
（様式8・9）諸証明書交付願
（様式10）写真票
（様式11）職業等変更届
（様式12）セミナーハウス使用申込書
（様式12別紙）セミナーハウス使用者名簿
（様式13）質問票
（様式14）単位認定試験に係る疑義申請票
（様式15）過去の試験問題･解答等郵送サービス申込書
（様式16）放送教材郵送貸出申込書（郵送・FAX用）
※各種届（願）出の諸様式について、使用頻度の高いものを以下に綴じてあります。様式は、学習システムの変更などにともない毎年度改変しておりますので、必ず当該年度の栞に綴られているものをご使用ください。また、各種届（願）出については、簡易書留などでご提出ください。普通郵便・特定記録郵便で送付された場合の未着などの責任は負いかねます。なお、これら以外の様式については、所属する学習センター、または大学本部へお問い合わせください。
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様式1
所属学習センター変更願［大学院用］
年 月 日
放送大学長殿
学生番号
氏名（自筆署名）
（電話）
学生の種類
下記のとおり所属する学習センターを変更したいので、許可くださるようお願いします。
記
現在の所属学習センター 学習センター サテライトスペース
所属を希望する所属学習センター 学習センター サテライトスペース
※単位認定試験受験センターも所属希望する学習センターへ変更となります。
変更学期 提出学期の次学期から
変更理由 □住所変更（※） □転勤地 □学校などの変更 □現在の所属学習センターに不満 □その他
備考：
※変更理由を「住所変更」にチェックした方は、住所変更をシステムWAKABAから申請、または「住所等変更届」（様式3）をご提出ください。
（注）学期途中および提出後の変更はできません。
［提出期間］
第2学期からの変更→4月20日から8月10日必着
次年度第1学期からの変更→10月20日から2月8日必着
［提出先］
修士全科生、博士全科生…大学本部教務課大学院研究指導係
修士選科生…大学本部学生課入学・履修係
［参照ページ］：［7 所属学習センターおよび住所などの変更手続き A.修士課程 (1)所属学修センターの変更］、［7 所属学習センターおよび住所などの変更手続き B.博士後期課程 (1)所属学修センターの変更］
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様式2
氏名等変更届［大学院用］
年 月 日
放送大学長殿
学生番号
氏名（変更前）（自筆署名）
電話
所属 学習センター サテライトスペース
学生の種類
下記のとおり氏名等を変更しましたので、お届けします。
記
変更する項目（該当項目に○をする）
1.氏名※1※2
2.郵便物宛名※3
3.英字氏名
4.国籍※4
変更した年月日 20 年 月 日
氏名※1※2 変更後
フリガナ記入（姓と名の間は1コマあけ、濁点等は1コマとして使用）
漢字等記入（姓と名の間は1コマあける）
※使用できる漢字はJIS水準（JIS2004）1から2程度までです。
※1 氏名変更（郵便物宛名のみの変更を除く）には、戸籍・免許証（両面）など、新氏名だけでなく新・旧の氏名が確認できる証明書等の写しを添付してください。
※2 所属学習センターにおいて学生証の再発行の手続きを行う必要があります。
郵便物宛名※3 変更後
漢字等で記入し、カッコ内にフリガナ名も記入してください。
（フリガナ： ）
※3 別の氏名で郵便物を受け取る場合のみご記入ください。
未記入の場合は、上記にご記入の変更後氏名で登録されます。
英字氏名 変更後
国籍※4 変更後
※4 国籍の変更には、国籍が変更となったことが確認できる書類を添付してください。
（注）在学期間終了後は変更できません。
［提出先］
修士全科生・博士全科生…大学本部教務課大学院研究指導係
修士選科生・修士科目生…大学本部学生課入学・履修係
［参照ページ］
［7 所属学習センターおよび住所などの変更手続き A.修士課程 (2)氏名などの変更（在学期間終了後は変更できません。）］、［7 所属学習センターおよび住所などの変更手続き B.博士後期課程 (2)氏名などの変更（在学期間終了後は変更できません。）］
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様式3
住所等変更届［大学院用］
年 月 日
放送大学長殿
学生番号
氏名（自筆署名）
所属 学習センター サテライトスペース
学生の種類
下記のとおり住所等を変更しましたので、お届けします。
記
変更する項目（該当項目に○をする） 1.住所 2.連絡先 3.緊急連絡先
変更した年月日 20 年 月 日
※変更のある項目のみ、ご記入ください。
変更後
住所
第1電話番号
第2電話番号
緊急連絡先 氏名
緊急連絡先 続柄（1.親 2.兄弟姉妹 3.配偶者 4.子 5.その他親族 6.親族以外）
緊急連絡先 電話番号
緊急連絡先 メールアドレス
（注）
現住所を変更した場合はあわせて郵便局にも転居届を提出願います。
在学期間終了後は変更できません。
［提出先］
修士全科生・博士全科生…大学本部教務課大学院研究指導係
修士選科生・修士科目生…大学本部学生課入学・履修係
［参照ページ］
［7 所属学習センターおよび住所などの変更手続き A.修士課程 (3)住所などの変更（在学期間終了後は変更できません。）］、［7 所属学習センターおよび住所などの変更手続き B.博士後期課程 (3)住所氏名などの変更（在学期間終了後は変更できません。）］
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様式4
休学願［大学院用］
年 月 日
放送大学長殿
学生番号
氏名（自筆署名）
所属 学習センター サテライトスペース
学生の種類
プログラム
下記の事由により休学したいので、許可くださるようお願いします。
記
期間
休学を希望する学期数を□に記入してください。（未記入不可）
提出学期の次学期から□学期間
【例】2022年1学期から2023年2学期末まで休学したい場合→4学期間
※規定の休学期間を超える申請は、取得可能な最長学期数に変更します。
※学期途中や遡及して休学することはできません。
事由区分
01 勉学の意志喪失
02 授業が難しい
03 仕事の都合
04 就職のため
05 家庭の事情
06 出産のため
07 結婚のため
08 転居のため
09 病気のため
10 経済的理由
11 他校入学
12 その他（ ）
※在学期間満了予定者は休学できません。
※休学期間が終了した次学期より自動的に復学となります。（申請不要）
※未記入など願出に不備があった場合、受付不可または希望と異なる学期数の申請となることがあります。
［提出期間］
提出期間外の願出は受理できません。
第2学期からの休学
システムWAKABA：4月20日から9月30日
郵送：4月20日から9月25日必着
次年度第1学期からの休学
システムWAKABA：10月20日から3月31日
郵送：10月20日から3月25日必着
［提出先］
修士全科生・博士全科生…大学本部教務課大学院研究指導係
修士選科生…大学本部学生課入学・履修係
参照ページ：［8 休学、復学、退学、除籍、懲戒 (1)休学］
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様式5
復学願［大学院用］
年 月 日
放送大学長殿
学生番号
氏名（自筆署名）
所属 学習センター サテライトスペース
学生の種類
プログラム
下記のとおり復学したいので、許可くださるようお願いします。
記
復学学期:提出学期の次学期から
許可された休学期間: 年度第 学期から 年度第 学期末まで
※この復学願は、許可された休学期間が終了する前に復学を希望する場合のみ提出してください。
許可された休学期間が終了する場合は、次学期から自動的に復学となるため提出は不要です。
（注）学期途中からの復学はできません。
［提出期間］
第2学期からの復学
システムWAKABA：4月20日から9月30日
郵送：4月20日から9月25日必着
次年度第1学期からの復学
システムWAKABA：10月20日から3月31日
郵送：10月20日から3月25日必着
［提出先］
修士全科生・博士全科生…大学本部教務課大学院研究指導係
修士選科生…大学本部学生課入学・履修係
参照ページ：［8 休学、復学、退学、除籍、懲戒 (2)復学］
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様式6
退学願［大学院用］
年月日
放送大学長殿
学生番号
氏名（自筆署名）
所属 学習センター サテライトスペース
学生の種類
プログラム
下記の事由により退学したいので、許可くださるようお願いします。
記
退学学期
提出学期の学期末
※学期途中や遡及して退学することはできません。
事由区分
01 勉学の意志喪失
02 授業が難しい
03 仕事の都合
04 就職のため
05 家庭の事情
06 出産のため
07 結婚のため
08 転居のため
09 病気のため
10 経済的理由
11 他校入学
12 その他（ ）
※在学期間満了予定者は退学できません。
※退学が決定するまで本学からの郵送物は送付されます。
［提出期間］
提出期間外の願出は受理できません。
第2学期からの退学
システムWAKABA：4月20日から9月30日
郵送：4月20日から9月25日必着
次年度第1学期からの退学
システムWAKABA：10月20日から3月31日
郵送：10月20日から3月25日必着
［提出先］
修士全科生・博士全科生…大学本部教務課大学院研究指導係
修士選科生…大学本部学生課入学・履修係
参照ページ：［8 休学、復学、退学、除籍、懲戒 (3)退学］
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様式7
学生証再発行願［大学院用］
年 月 日
放送大学長殿
学生番号
氏名（自筆署名）
所属 学習センター サテライトスペース
学生の種類
事由
プログラム
下記の事由により学生証の再発行をお願いします。
記
事由区分:事由
紛失のため:（ ）
盗難のため:（ ）
改姓のため（旧姓 ）:（ ）
その他:（ ）
※1 再発行申請に当たっては、500円の手数料が必要です。
※2 汚損などによる使用不能のため再発行を願い出るときは、使用不能となった学生証を添付してください。
※3 再発行を受けた後、紛失、盗難などに係る学生証がみつかったときは直ちにご返還ください。
［提出先］所属学習センター
［参照ページ］［6 学生証 (1)修士課程 エ 再発行］、［6 学生証 (2)博士後期課程 エ 再発行］
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様式8
諸証明書交付願［大学院用］
年 月 日
放送大学長殿
学生番号
氏名（自筆署名）
（電話）
所属 学習センター サテライトスペース
学生の種類
プログラム
下記により証明書の交付をお願いします。
記
証明書の種類（部数）:利用の目的
在学証明書（ ）:（ ）
成績・単位修得証明書（ ）:（ ）
修了証明書（ ）:（ ）
修了見込証明書（ ）:（ ）
在学期間証明書（ ）:（ ）
履修証明書（ ）:（ ）
単位認定試験受験証明書（ ）:（ ）
英文（ ）証明書（ ）:ローマ字氏名
※1 交付を希望する証明書に○を付してください。
※2 英文証明書の場合は、氏名を名姓順にローマ字で表記してください。
※3 各種証明書の発行については、手数料（1通につき200円）が必要です。
［提出先］学習センター
［参照ページ］［11 各種証明書の発行］
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様式9
諸証明書交付願［大学院用］
年 月 日
放送大学長殿
学生番号
氏名（自筆署名）
（電話）
所属 学習センター サテライトスペース
学生の種類
プログラム
下記により証明書の交付をお願いします。
記
証明書の種類（部数）:利用の目的
教員免許状申請用証明書（学力に関する証明書）（ ）:所持免許（ ）免許状、申請免許（ ）免許状、教員・講師として（ ）年在職、提出先（ ）教育委員会
大学院博士後期課程受験のための調査書（ ）:提出先
その他（ ）（ ）:（ ）
※1 交付を希望する証明書に○を付してください。
※2 教員免許状申請用証明書の場合は、所持している免許状の種類および教科と申請する免許状の種類および教科、提出先の教育委員会を明記してください。
※3 各種証明書の発行については、手数料（1通につき200円）が必要です。
［提出先］所属学習センター
［参照ページ］［11 各種証明書の発行］
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様式10
写真票［大学院用］
年 月 日
写真貼付箇所（縦30ミリ×横24ミリ）
（写真裏面に学生番号および氏名を記入し、剥がれないようしっかり糊付けしてください。）
学生番号（学生証により確認し記入してください）
フリガナ
氏名
電話番号
※1 顔写真は、6ヶ月以内の撮影で、正面向き、上半身、脱帽、縦30ミリ×横24ミリの大きさで加工していないものを用意し、裏面に学生番号および氏名を記入して貼ってください。なお、あまり強く記入すると写真面に凹凸がでますのでご注意ください。
※2 この写真票の写真は、機械で読み込み電子データ化した後に、学生証の発行および再交付時に直接印刷しますので、写真がはがれないようにしっかり貼ってください。
※3 写真登録の反映には2週間程度要します。
（注）
学生証の発行については、別途所属学習センターへお問い合わせください。
単位認定試験日は、学習センター窓口が大変混み合いますので、単位認定試験期間開始前までに所属学習センターにおいて学生証の発行手続きを取ってください。
［提出先］
修士全科生・博士全科生…大学本部教務課大学院研究指導係
修士選科生・修士科目生…大学本部学生課出願登録係
［参照ページ］［6 学生証］
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様式11
職業等変更届［大学院用］
年 月 日
放送大学長殿
学生番号
氏名（自筆署名）
（電話）
所属 学習センター サテライトスペース
学生の種類
プログラム
下記のとおり職業などを変更しましたので、お届けします。
記
A 教員
B 公務員・団体職員等
C 会社員等
D 自営業・自由業
E 農林水産業等従事者
F 看護師等
G 専業主婦（夫）
H パートタイマー
I アルバイト等
J 他大学・専門学校等に在籍する学生
K 定年等退職者
L 無職（G、K以外の方）
M その他
変更後 勤め先・職種
※変更の希望がある場合はご記入ください。
（注）在学期間終了後は、変更できません。
［提出先］
修士全科生・博士全科生…大学本部教務課大学院研究指導係
修士選科生・修士科目生…大学本部学生課入学・履修係
［参照ページ］［7 所属学習センターおよび住所などの変更手続き A.修士課程 (5)職業などの変更（在学期間終了後は変更できません。）］、［7 所属学習センターおよび住所などの変更手続き B.博士後期課程 (5)職業などの変更（在学期間終了後は変更できません。）］
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様式12
セミナーハウス使用申込書
年 月 日
放送大学長殿
申請者所属
（責任者）（学生の場合は所属学習センターなど）
学生番号
氏名（自筆署名）
（電話）
下記のとおりセミナーハウスの使用を申込みます。
なお、使用を許可された上は、放送大学セミナーハウス使用規程を遵守します。
記
宿泊室使用日
年 月 日（ ）から 年 月 日（ ） 泊 日
使用目的
使用人数
研修室使用日時（使用する時間帯に○）
年 月 日（ ）
9時から12時
12時から15時
15時から18時
18時から21時
※1 一連の使用日ごとに1枚の使用申込書をご提出ください。
※2 使用申込書は、システムWAKABAまたは電話での仮予約後、使用料（現金書留による送金、または銀行の場合振込票控えの写し）を添えて大学本部セミナーハウス受付担当まで郵送でご提出ください。本書および、使用料の到着をもって本予約となります。
※3 使用人数が2人以上の場合は、別紙名簿を添付してください。
［提出先］大学本部セミナーハウス受付担当
［参照ページ］［16 放送大学セミナーハウス］
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様式12
別紙
セミナーハウス使用者名簿
所属学習センター
学生番号
氏名
（注）コピーしてお使いください。
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様式13
文部科学省認可通信教育
質問票
年度第 学期
学生の種類
プログラム
学生番号
フリガナ
氏名
住所および連絡先
授業科目名
授業科目コード
（注）
1．質問の対象は、現在履修中の科目（再試験対象者含む）で、授業で取り扱う教材に直接関わる学問的な内容に限ります。履修外の科目についての質問や、日常生活で生じた疑問についての質問はお受けできません。
2．質問は、印刷教材等における該当箇所を明示し、○章○ページ○行を必ず付記してください。
質問は箇条書きにすること。地図・計算類は裏面へ書くこと。
［提出期間］学期開始日から単位認定試験実施期間前日まで（当日消印有効）
［質問回数］1科目につき6回まで
［提出先］大学本部学生課 ※送付前に［5 質問について（修士課程のみ）］をご確認ください。
［参照ページ］［5 質問について（修士課程のみ）］
※対象は修士全科生、修士選科生、修士科目生のみです。
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様式14
単位認定試験に係る疑義申請票
年度第 学期
学生の種類
プログラム
学生番号
フリガナ
氏名
住所および連絡先
授業科目名
授業科目コード
（注）
1．疑義申請の対象は、現在履修中の科目（再試験対象者含む）の単位認定試験問題に限ります。履修外の科目の単位認定試験問題への疑義はお受けできません。
2．疑義申請の結果、単位認定試験問題などに誤りなどがあった場合は、誤りの内容および採点の際の対応などについてシステムWAKABA「キャンパスライフ→学内連絡」に掲載するとともに、各学習センターに掲示します。（教員からの個別の回答はありません。）
設問番号：
〔提出期間〕「受験票」に同封の「単位認定試験受験に際しての注意事項」に記載の期限まで受付します。
〔提出先〕大学本部学生課
〔参照ページ〕［4 通信指導、単位認定試験（修士課程のみ） (2)単位認定試験 ケ 疑義について］ 対象は修士全科生、修士選科生、修士科目生のみです。
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様式15
過去の試験問題･解答等郵送サービス申込書
学生番号
氏名
住所
連絡先
申込科目の内訳
科目コード:科目名:年度 学期
（記入例）8921016:（記入例）海外の教育改革（21）:2020年度 第1学期
申込件数の合計 件
手数料の合計金額 円
同封する切手の金額 円
［提出先］大学本部学生課単位認定試験係
［参照ページ］［4 通信指導、単位認定試験（修士課程のみ） (2)単位認定試験 ［4 通信指導、単位認定試験（修士課程のみ） (2)単位認定試験 シ 過去の単位認定試験問題・解答等の郵送サービス］（申し込み期間をご確認ください。）
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様式16
FAX番号043‐298‐4510
申込日 年 月 日
放送教材郵送貸出申込書（郵送・FAX用）
返却期限までに返却し、教材の複製、第三者への譲渡・貸与をしないことに了解の上、貸出の申請をします。
①から⑤にご記入ください。①は放送教材発送の送り状として使用します。丁寧な文字でご記入願います。
文部科学省認可通信教育
①送付先住所
郵便番号
住所
氏名
フリガナ
切手貼付欄【申込時に貼付】
切手を重ならないように貼付してください。
※切手の金額は下記の「料金表」をご参照ください。
速達による郵送を希望する場合には、速達料金合計の切手が必要です。
※速達希望［する/しない］に丸印をご記入ください。
速達希望
する/しない
②学生番号
③科目名（貸出は5枚以内）:科目コード:回数
記入例:『方丈記』と『徒然草』（18）:1554999:第10回
1: : :第 回
2: : :第 回
3: : :第 回
4: : :第 回
5: : :第 回
④教材が貸出中の場合（どちらかを必ず選択）:すべて借りられるまで待つ。:1枚でも構わないので借りる。※差額が多く発生した場合でも返金はできません。
⑤連絡先
日中連絡が取りやすい電話番号をご記入ください。
自宅・携帯・その他( )
第四種郵便（通信教育用）料金表
教材の枚数目安（DVD・CD共通）:重さ:第四種郵便料金:速達料金合計
1枚:～100g:15円:275円
2枚:101gから200g:25円:285円
3枚:201gから300g:35円:295円
4枚:201gから300g:35円:385円
5枚:301gから400g:45円:395円
※送料は送付物の重さによって料金表と異なる場合があります。
※速達料金合計は第四種郵便料金を含んでいます。
※放送教材郵送貸出担当記入欄（以下には記入しないでください）
貸出申込受付日 月 日
放送教材発送日 月 日
※返送期限 月 日（ ）までに
放送教材郵送貸出担当へ必ず着くようにお送りください。
個別番号 ロケ番号
受付番号 在籍確認
氏名 履修確認
保留番号
〔提出先〕大学本部学習センター支援室放送教材郵送貸出担当
〔参照ページ〕［1 授業 (1)修士課程 (1.)放送授業 オ 放送授業の視聴方法 ⑦放送教材（DVD・CD）の郵送貸出しによる学習］
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