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諸様式
諸様式
必要に応じてコピーして使用してください。
システムWAKABAにも各様式を掲載しています。
（掲載箇所：システムWAKABA→キャンパスライフ→各種届出・申請様式）
（様式1）所属学習センター変更願
（様式2）氏名等変更届
（様式3）住所等変更届
（様式4）休学届
（様式5）復学届
（様式6）退学届
（様式7）学生証再発行願
（様式8・9）諸証明書交付願
（様式10）単位認定試験受験センター変更願
（様式11）写真票
（様式12）職業等変更届
（様式13）セミナーハウス使用申込書
（様式13 別紙）セミナーハウス使用者名簿
（様式14）質問票
（様式15）単位認定試験に係る疑義申請票
（様式16）試験問題、解答等郵送サービス申込書
（様式17）放送教材郵送貸出申込書（郵送・FAX用）
※各種届（願）出の諸様式について、使用頻度の高いものを以下に綴じてあります。様式は、学習システムの変更等にともない毎年度改変しておりますので、必ず当該年度の栞に綴られているものをご使用ください。また、各種届（願）出については、簡易書留等でご提出ください。普通郵便・特定記録郵便で送付された場合の未着等の責任は負いかねます。なお、これら以外の様式については、所属する学習センター、または大学本部へお問い合わせください。
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様式1
所属学習センター変更願［大学院用］
年 月 日
放送大学長殿
学生番号
氏名（自筆署名）
（電話）
学生の種類
下記のとおり所属する学習センターを変更したいので、許可くださるようお願いします。
記
現在の所属学習センター 学習センター サテライトスペース
所属を希望する所属学習センター 学習センター サテライトスペース
※1 単位認定試験受験センターも所属希望する学習センターへ変更となります。
※2 希望する学習センター以外の単位認定試験受験センターの変更を希望する場合は、「単位認定試験受験センター変更願」（様式10）を所定の期日までに提出ください。
変更希望時期 どちらかにチェックを記入してください。 □2019年度第2学期から □2020年度第1学期から
変更理由 □住所変更（※） □転勤地 □学校等の変更 □現在の所属学習センターに不満 □その他
備考：
※変更理由を「住所変更」にチェックした方は、「住所等変更届」（様式3）をご提出（同封可）ください。
（注）学期途中及び提出後の変更はできません。
［提出期限］
第2学期からの変更→4月20日から8月10日必着
次年度第1学期からの変更→10月20日から2月8日必着
［提出先］
修士全科生・博士全科生…大学本部教務課大学院研究指導係
修士選科生…大学本部学生課入学・履修係
［参照ページ］：78、82ページ
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様式2
氏名等変更届［大学院用］
年 月 日
放送大学長殿
学生番号
氏名（旧）自筆署名
所属 学習センター サテライトスペース
学生の種類
下記のとおり氏名等を変更しましたので、お届けします。
記
変更する項目（該当番号に○をする）
1．氏名※1※2
2．郵便物称氏名※3
3．国籍※4
変更した年月日 20 年 月 日
氏名※1※2 変更後
カタカナ記入（姓と名の間は1コマあけ、濁点等は1コマとして使用）
漢字等記入（姓と名の間は1コマあける）
郵便物氏名※3 変更後
カタカナ記入（姓と名の間は1コマあけ、濁点等は1コマとして使用）
漢字等記入（姓と名の間は1コマあける）
※使用できる漢字はJIS水準（JIS2004）1から2程度までです。
※1 氏名変更（通称氏名のみの変更を除く）には、戸籍・免許証（両面）等の変更前と変更後の氏名が確認できる書面の写しを添付してください。
※2 所属学習センターにおいて学生証の再発行の手続きを行う必要があります。
※3 通称氏名で郵便物を受け取れる場合のみ記入してください。
国籍※4 変更前 変更後
※4 国籍の変更には、国籍が変更となったことが確認できる書類を添付してください。
［提出先］
修士全科生・博士全科生…大学本部教務課大学院研究指導係
修士選科生・修士科目生…大学本部学生課入学・履修係
［参照ページ］79、82ページ
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様式3
様式3
住所等変更届［大学院用］
年 月 日
放送大学長殿
学生番号
氏名（自筆署名）
所属 学習センター サテライトスペース
学生の種類
下記のとおり住所等を変更しましたので、お届けします。
記
変更する項目（該当番号に○をする）
1．住所 2．連絡先
変更した年月日
20 年 月 日
変更前
住所
電話番号
その他連絡先
メールアドレス
変更後
住所
電話番号
その他連絡先
メールアドレス
（注）
併せて郵便局にも転居届を提出願います。
在学期間終了後は変更できません。
［提出先］
修士全科生・博士全科生…大学本部教務課大学院研究指導係
修士選科生・修士科目生…大学本部学生課入学・履修係
［参照ページ］79、83ページ
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様式4
休学届［大学院用］
年 月 日
放送大学長殿
学生番号
氏名（自筆署名）
所属 学習センター サテライトスペース
学生の種類
プログラム
下記の事由により休学いたしますので、お届けします。
記
期間
休学開始時期にチェックのうえ、休学終了時期を記入してください。
□2019年度第2学期から 年度第 学期末まで
□2020年度第1学期から 年度第 学期末まで
※休学の期間が終了した学期の次学期から自動的に復学となります。
【例】2019年度第2学期末まで休学の場合→2020年度第1学期に復学
事由区分
01 勉学の意志喪失
02 授業が難しい
03 仕事の都合
04 就職のため
05 家庭の事情
06 出産のため
07 結婚のため
08 転居のため
09 病気のため
10 経済的理由
11 他校入学
12 その他（ ）
（注）学期途中からの休学はできません。
［提出期間］
第2学期からの休学→4月20日から9月30日必着
次年度第1学期からの休学→10月20日から3月31日必着
［提出先］
修士全科生・博士全科生…大学本部教務課大学院研究指導係
修士選科生…大学本部学生課入学・履修係
［参照ページ］85ページ
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様式5
復学届［大学院用］
年 月 日
年 月 日
放送大学長殿
学生番号
氏名（自筆署名）
所属 学習センター サテライトスペース
学生の種類
プログラム
下記のとおり復学いたしますので、お届けします。
記
復学時期
どちらかにチェックを記入してください。
□2019年度第2学期から
□2020年度第1学期から
届けている休学期間
年度第 学期から 年度第 学期末まで
※この復学届は、休学届（様式4）で届け出た休学期間が終了する前に復学を希望する場合に提出してください。
（注）学期途中からの復学はできません。
［提出期間］
第2学期からの復学→4月20日から9月30日必着
次年度第1学期からの復学→10月20日から3月31日必着
［提出先］
修士全科生・博士全科生…大学本部教務課大学院研究指導係
修士選科生…大学本部学生課入学・履修係
［参照ページ］86ページ
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様式6
退学届［大学院用］
年 月 日
放送大学長殿
学生番号
氏名（自筆署名）
所属 学習センター サテライトスペース
学生の種類
プログラム
下記の事由により、退学いたしますので、お届けします。
記
退学時期
どちらかにチェックを記入してください。
□2019年度1学期末
□2019年度2学期末
事由区分
01 勉学の意志喪失
02 授業が難しい
03 仕事の都合
04 就職のため
05 家庭の事情
06 出産のため
07 結婚のため
08 転居のため
09 病気のため
10 経済的理由
11 他校入学
12 その他（ ）
（注）学期途中での退学はできません。また、在学期間満了予定者および除籍予定者も退学できません。
［提出期間］
第1学期末での退学→4月20日から9月30日必着
第2学期末での退学→10月20日から3月31日必着
［提出先］
修士全科生・博士全科生…大学本部教務課大学院研究指導係
修士選科生…大学本部学生課入学・履修係
［参照ページ］86から87ページ
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様式7
学生証再発行願［大学院用］
年 月 日
放送大学長殿
学生番号
氏名（自筆署名）
所属 学習センター サテライトスペース
学生の種類
プログラム
下記の事由により学生証の再発行をお願いします。
記
事由区分
紛失のため
盗難のため
改姓のため（旧姓： ）
その他
※1 再発行申請に当たっては、500円分の手数料が必要です。
※2 汚損等による使用不能のため再発行を願い出るときは、使用不能となった学生証を添付してください。
※3 再発行を受けた後、紛失、盗難等に係る学生証がみつかったときは直ちに返還してください。
（注）再発行申請に当たっては、500円分の手数料が必要です。
［提出先］所属学習センター
［参照ページ］26、28ページ
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様式8
諸証明書交付願［大学院用］
年 月 日
放送大学長殿
学生番号
氏名（自筆署名）
（電話）
所属 学習センター サテライトスペース
学生の種類
プログラム
下記により証明書の交付をお願いします。
記
証明書の種類（部数）:利用の目的
在学証明書（ ）:（ ）
成績・単位修得証明書（ ）:（ ）
修了証明書（ ）:（ ）
修了見込証明書（ ）:（ ）
在学期間証明書（ ）:（ ）
履修証明書（ ）:（ ）
単位認定試験受験証明書（ ）:（ ）
英文（ ）証明書（ ）:ローマ字氏名
※1 交付を希望する証明書に○を付してください。
※2 英文証明書の場合は、氏名を名姓順にローマ字で表記してください。
※3 各種証明書の発行については、手数料（1通につき200円）が必要です。
［提出先］学習センター
［参照ページ］90から92ページ
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様式9
諸証明書交付願［大学院用］
年 月 日
放送大学長殿
学生番号
氏名（自筆署名）
（電話）
所属 学習センター サテライトスペース
学生の種類
プログラム
下記により証明書の交付をお願いします。
記
証明書の種類（部数）:利用の目的
教員免許状申請用証明書（ ）:所持免許（ ）免許状、申請免許（ ）免許状、教員・講師として（ ）年在職、提出先（ ）教育委員会
大学院博士後期課程受験のための調査書（ ）:提出先
その他（ ）（ ）:（ ）
※1 教員免許状申請用証明書の場合は、所持している免許状の種類および教科と申請する免許状の種類および教科、提出先の教育委員会を明記してください。
※2 各種証明書の発行については、手数料（1通につき200円）が必要です。
［提出先］所属学習センター
［参照ページ］90から92ページ
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様式10
単位認定試験受験センター変更願［大学院用］
平成 年 月 日
放送大学長殿
学生番号
氏名（自筆署名）
所属 学習センター サテライトスペース
学生の種類
下記のとおり単位認定試験における受験センターの変更を申請します。申請有効期間については、以下の通りとします。
1 今学期だけでなく、次学期も継続して変更します。
2 今学期に限り変更し、次学期については変更しません。
□←当てはまるものについて数字を記入してください（当該学期で学籍が切れる場合で次学期も引き続き本学に入学を希望される方は、入学手続き時の出願票にて改めて希望する受験センターを申請してください。）。
受験を希望するセンター
コード
学習センター・サテライトスペース
変更理由
事由
01 転居のため
02 通学が便利なため
03 仕事の都合
04 その他（申請ミス等）
※受験センターコードについては、裏面のコード表をご覧ください。
［受付期間］
2019年度第1学期4月1日（月曜日）から5月24日（金曜日）（必着）
2019年度第2学期10月1日（火曜日）から11月25日（月曜日）（必着）
［提出先］：大学本部学生課単位認定試験係
［参照ページ］：67から69ページ
受験センターコード
01A:北海道
01S:旭川
02A:青森
02S:八戸
03A:岩手
04A:宮城
05A:秋田
06A:山形
07A:福島
07S:いわき
08A:茨城
09A:栃木
10A:群馬
11A:埼玉
12A:千葉
13E:東京渋谷
13B:東京文京
13C:東京足立
13D:東京多摩
14A:神奈川
15A:新潟
16A:富山
17A:石川
18A:福井
19A:山梨
20A:長野
21A:岐阜
22A:静岡
22S:浜松
23A:愛知
24A:三重
25A:滋賀
26A:京都
27A:大阪
28A:兵庫
28S:姫路
29A:奈良
30A:和歌山
31A:鳥取
32A:島根
33A:岡山
34A:広島
34S:福山
35A:山口
36A:徳島
37A:香川
38A:愛媛
39A:高知
40A:福岡
40S:北九州
41A:佐賀
42A:長崎
43A:熊本
44A:大分
45A:宮崎
46A:鹿児島
47A:沖縄
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様式11
写真票
年 月 日
写真貼付箇所（縦30ミリ×横24ミリ）
（写真裏面に学生番号及び氏名を記入し、剥がれないようしっかり糊付けしてください。）
学生番号（学生証等により確認し記入してください）
フリガナ
氏名
電話番号
※1 写真は、6ヶ月以内の撮影で、前向き、上半身、脱帽、縦30ミリ×横24ミリの大きさで加工していないものを用意し、裏面に学生番号および氏名を記入して貼ってください。なお、あまり強く記入すると写真面に凹凸がでますので注意してください。
※2 この写真票の写真は、機械で読み込み電子データ化した後に、学生証の発行および再交付時に直接印刷しますので、写真がはがれないようにしっかり貼ってください。
※3 写真登録の反映には2週間程度要します。
（注）単位認定試験日は、学習センター窓口が大変混み合いますので、単位認定試験期間開始前までに所属学習センターにおいて学生証の発行手続きを取ってください。
［提出先］
修士全科生・博士全科生…大学本部教務課大学院研究指導係
修士選科生・修士科目生…大学本部学生課入学・履修係
［参照ページ］24から28ページ
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様式12
職業等変更届
年 月 日
放送大学長殿
学生番号
氏名（自筆署名）
（電話）
所属 学習センター サテライトスペース
学生の種類
プログラム
下記のとおり職業等を変更しましたので、お届けします。
記
A 教員
B 公務員・団体職員等
C 会社員等
D 自営業・自由業
E 農林水産業等従事者
F 看護師等
G 専業主婦（夫）
H パートタイマー
I アルバイト等
J 他大学・専門学校等に在籍する学生
K 定年等退職者
L 無職（G、K以外の方）
M その他
変更後 勤め先・職種
※変更の希望がある場合はご記入くださ
（注）在学期間終了後は変更できません。
［提出先］
修士全科生・博士全科生…大学本部教務課大学院研究指導係
修士選科生・修士科目生…大学本部学生課入学・履修係
［参照ページ］80から81、83から84ページ
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様式13
セミナーハウス使用申込書
平成 年 月 日
放送大学長殿
申請者所属
（責任者）（学生の場合は所属学習センター等）
学生番号
氏名（自筆署名）
（電話）
下記のとおりセミナーハウスの使用を申込みます。
なお、使用を許可された上は、放送大学セミナーハウス使用規程を遵守します。
記
研修室使用日時（使用する時間帯に○）
平成 年 月 日（ ）
9:00から12:00
12:00から15:00
15:00から18:00
18:00から21:00
宿泊室使用日
平成 年 月 日（ ）から平成 年 月 日（ ） 泊
平成 年 月 日（ ）から平成 年 月 日（ ） 泊
使用目的
使用人数 人
※1 使用申込書は、電話での仮予約後、使用料（現金書留による送金、または銀行の場合振込票控えの写し）を添えて大学本部セミナーハウス受付担当まで郵送で提出してください。
※2 使用人数が2人以上の場合は、別紙名簿を添付してください。
［提出先］大学本部セミナーハウス受付担当
［参照ページ］107から110ページ
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様式13
別紙
セミナーハウス使用者名簿
所属学習センター
学生番号
氏名
（注）コピーしてお使いください。
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様式14
文部科学省認可通信教育
質問票
平成 年度第 学期
学生の種類
プログラム
学生番号
フリガナ
氏名
住所及び連絡先
授業科目名
授業科目コード
（注）
1．質問の対象は、現在履修中の科目（再試験対象者含む）で、授業で取り扱う教材に直接関わる学問的な内容に限ります。履修外の科目についての質問や日常生活で生じた疑問についての質問はお受けできません。
2．質問は、印刷教材等における該当箇所を明示し、自分で調べた過程や考えた過程（参考資料や途中式等）を必ず付記してください。
質問は箇条書きにすること。地図・計算類は裏面へ書くこと。
［提出期間］学期開始日から単位認定試験実施期間前日まで（当日消印有効）
［質問回数］1科目につき6回まで
［提出先］大学本部学生課
［参照ページ］75から76ページ ※送付前に75から76ページをご確認ください。対象は修士全科生、修士選科生、修士科目生のみです。
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様式15
単位認定試験に係る疑義申請票
平成 年度第 学期
学生の種類
プログラム
学生番号
フリガナ
氏名
住所及び連絡先
授業科目名
授業科目コード
（注）
1．疑義申請の対象は、現在履修中の科目（再試験対象者含む）の単位認定試験問題に限ります。履修外の科目の単位認定試験問題への疑義はお受けできません。
2．疑義申請の結果、単位認定試験問題等に誤り等があった場合は、誤りの内容及び採点の際の対応等についてシステムWAKABA「キャンパスライフ→学習案内」に掲載するとともに、各学習センターに掲示します。（教員からの個別の回答はありません。）
設問番号：
〔提出期間〕
2019年度第1学期：第1学期単位認定試験期間開始から9月2日（月曜日）必着
2019年度第2学期：第2学期単位認定試験期間開始から3月2日（月曜日）必着
〔提出先〕大学本部学生課
〔参照ページ〕71から72ページ 対象は修士全科生、修士選科生、修士科目生のみです。
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様式16
試験問題、解答等郵送サービス申込書
学生番号
氏名
住所
連絡先
申込科目の内訳
科目コード:科目名:年度 学期
（記入例）8910707:（記入例）精神医学特論（16）:2018年度 第1学期
申込件数の合計 件
手数料の合計金額 円
同封する切手の金額 円
［提出先］大学本部学生課単位認定試験係
［参照ページ］72から74ページ（受付期間をご確認ください。）
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様式17
FAX番号 043‐298‐4510
申込日 年 月 日
放送教材郵送貸出申込書（郵送・FAX用）
返却期限までに返却し、教材の複製、第三者への譲渡・貸与をしないことに了解の上、貸出の申請をします。
①から④に記入してください。①は放送教材郵送貸出担当から発送の送り状として使用します。丁寧な文字でご記入願います。
文部科学省認可通信教育
①送付先住所
氏名
切手貼付欄【申込時に貼付】
切手を枠内に収まるように貼付してください。
※切手の金額は下記の「料金の目安」をご参照ください。
速達による郵送を希望する場合には、速達料金合計の切手が必要です。
※速達希望の有無に丸印をご記入ください。
速達の有無
有 無
②学生番号
③科目名（貸出は5枚以内）:科目コード:回数
記入例:『方丈記』と『徒然草』（18）:1554999:第10回
1: : :第 回
2: : :第 回
3: : :第 回
4: : :第 回
5: : :第 回
貸出中の教材がある場合（どちらかを必ず選択）
全て借りられるまで待つ。
1枚でも構わないので借りる。※差額が多く発生した場合でも返金はできません。
④連絡先
日中連絡が採りやすり電話番号をご記入ください。
自宅・携帯・その他（ ）
第四種郵便（通信教育用）料金表
教材の枚数・目安（DVD･CD共通）:重さ:第四種郵便料金:速達料金合計
1枚:～100g:15円:295円
2枚:101gから200g:25円:305円
3から4枚:201から300g:35円:315円(3枚)415円(4枚)
5枚:301gから400g:45円:425円
※送料は送付物の重さによって料金表と異なる場合があります。
※速達料金合計は第四種郵便料金を含んでいます。
※放送教材郵送貸出担当記入欄（枠内には記入しないでください）
貸出申込受付日 月 日
放送教材発送日 月 日
※返送期限 月 日（ ）までに
放送教材郵送貸出担当へ必ず着くようにお送りください。
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様式17
FAX番号 043‐298‐4510
申込日 年 月 日
放送教材郵送貸出申込書（郵送・FAX用）
返却期限までに返却し、教材の複製、第三者への譲渡・貸与をしないことに了解の上、貸出の申請をします。
①から④に記入してください。①は放送教材郵送貸出担当から発送の送り状として使用します。丁寧な文字でご記入願います。
文部科学省認可通信教育
①送付先住所
氏名
切手貼付欄【申込時に貼付】
切手を枠内に収まるように貼付してください。
※切手の金額は下記の「料金の目安」をご参照ください。
速達による郵送を希望する場合には、速達料金合計の切手が必要です。
※速達希望の有無に丸印をご記入ください。
速達の有無
有 無
②学生番号
③科目名（貸出は5枚以内）:科目コード:回数
記入例:『方丈記』と『徒然草』（18）:1554999:第10回
1: : :第 回
2: : :第 回
3: : :第 回
4: : :第 回
5: : :第 回
貸出中の教材がある場合（どちらかを必ず選択）
全て借りられるまで待つ。
1枚でも構わないので借りる。※差額が多く発生した場合でも返金はできません。
④連絡先
日中連絡が採りやすり電話番号をご記入ください。
自宅・携帯・その他（ ）
第四種郵便（通信教育用）料金表
教材の枚数・目安（DVD･CD共通）:重さ:第四種郵便料金:速達料金合計
1枚:～100g:15円:295円
2枚:101gから200g:25円:305円
3から4枚:201から300g:35円:315円(3枚)415円(4枚)
5枚:301gから400g:45円:425円
※送料は送付物の重さによって料金表と異なる場合があります。
※速達料金合計は第四種郵便料金を含んでいます。
※放送教材郵送貸出担当記入欄（枠内には記入しないでください）
貸出申込受付日 月 日
放送教材発送日 月 日
※返送期限 月 日（ ）までに
放送教材郵送貸出担当へ必ず着くようにお送りください。
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