年　　月　　日
　放送大学チャレンジ募金事務局　殿
（令和８年熊本地震）支援金申請書
（ふりがな）
学生氏名	　


学　生　種
１ 全科履修生　　　　４ 修士全科生　　　　７ 博士全科生
２ 選科履修生　　　　５ 修士選科生　　
３ 科目履修生　　　　６ 修士科目生

入学年月	　　　　　　　年　　月
在籍状況	　令和８年７月２８日時点で（　在籍中・休学中・在籍していない　）
学生番号	         　　－                       －
連　絡　先	〒　　　－

Tel　　　　（　　　　　）　　　　　　E-mail

 注意１　連絡のとれる住所、電話（任意記入）、E-mail（任意記入）をご記入ください。

被災状況	
１ 居住する家屋が全壊、大規模半壊若しくは学資負担者が死亡
２ 居住する家屋が中規模半壊、半壊
３. 居住する家屋が準半壊、一部損壊等

証明書等
１ あ　り（本申請書に添付）　
２ な　し（添付できない理由　　　　　　　　　　　　　                　）
  
 注意２　上の表の該当する番号や項目に○を付けてください。