年　　月　　日
　放送大学チャレンジ募金事務局　殿

放送大学災害支援金申請書

（1）申請者の情報
（ふりがな）
学生氏名	
	

学　生　種	
１ 全科履修生　　　　　　
２ 選科履修生　　　　　
３ 科目履修生
４ 修士全科生　　　　
５ 修士選科生　
６ 修士科目生
７ 博士全科生

入学年月	　　　　　　　年　　月
在籍状況	災害発生時（令和　　年第　学期）に（　在籍中・休学中・在籍していない　）
学生番号	         　　－                       －
連　絡　先	〒　　　－

Tel　　　　（　　　　　）　　　　　　E-mail
 (注意１)連絡のとれる住所、電話（任意記入）、E-mail（任意記入）をご記入ください。

被災状況
１ 居住する家屋が全壊、大規模半壊若しくは学資負担者が死亡
２ 居住する家屋が中規模半壊、半壊
３ 居住する家屋が準半壊、一部損壊等

証明書等
１ あ　り（本申請書に添付）　
２ な　し（添付できない理由　　　　　　　　　　　　　                　）
 
（2）振込口座の情報
金融機関名	支店名	種別

銀行
信用金庫
信用組合
労働金庫
農協
漁協	
本店（所）
支店（所）
出張所・営業部	普通
当座
貯蓄
金融機関
コード					支店コード			
口座番号
（右詰め記入）							
フリガナ	
口座名義	

(注意２)ご本人名義の口座を指定願います。
特別な理由でご本人以外の名義の口座をご使用になる場合は、口座名義人の続柄をご記入ください。
(注意３)審査の結果、支給対象とならなかった場合は、振込は行いません。
