２０２６年　　月　　日
　放送大学学園理事長　殿

学費等免除申請書
免除を希望する入学料・授業料等
１ 入学料　　　　２ 授業料　　　　３ 検定料　　　４　選考料
(注意1)「2 授業料」については、全科履修生、修士全科生、博士全科生が対象です。
(注意2)「3 検定料」「4 選考料」については、いったん納入いただいたのちに、返金する形となります。

学生氏名	　

学　生　種
１ 全科履修生　　２ 選科履修生　　３ 科目履修生　　４ 修士全科生　　５ 修士選科生　　６ 修士科目　　７ 博士全科生
　　　　
(注意3)授業料等の免除は、全科履修生・修士全科生・博士全科生のみです。
(注意4)2027年度「心理演習」「心理実習」受講のための選考試験選考を希望する方で、現在、学籍のない方は在籍時の学生種の番号に〇を付けてください。また、「入学の種類」、「学生番号」も在籍時のものを御回答ください。

入学の種類	１ 通常入学　　　　　２ 継続入学　        ３ 集団入学

学生番号	         　　－                       －

連　絡　先	〒　　　－

Tel　　　　（　　　　　）　　　　　　E-mail
(注意5)連絡のとれる住所、電話（任意記入）、E-mail（任意記入）をご記入ください。

被災状況
１ 居住する家屋が全壊(全焼)、大規模半壊若しくは学資負担者が死亡した場合
２ 居住する家屋が中規模半壊、半壊(半焼)の場合

証明書等
１ あ　り（本申請書に添付）　
２ 請求中（提出予定日　　　　　年　　　月　　　日）
３ な　し（添付できない理由　　　　　　　　　　　　　                　）
  
(注意6)該当する数字に○を付けてください。
(注意7)学生番号欄は新規入学のため学生番号がない場合、空欄で結構です。

【留意事項】 
この申請書は、各締切日までに証明書等を添付のうえ、簡易書留等記録が残る郵送方法で放送大学本部学習センター支援室学生支援係へ送付してください。
【修士・博士検定料】２０２６年８月２５日（火曜日）必着
【入学料・授業料】2026年度2学期に引き続き学籍のある学生：２０２６年８月３１日（月曜日）[必着]
2026年度2学期の入学者（再入学を含む）：２０２６年９月９日（水曜日）[必着](注意8)

(注意8)面接授業で対象となるのは抽選確定後の金額となります。(追加登録は対象とはなりません。)
８月３１日(月曜日)までに到着するよう必要書類を送付した場合には、放送授業の印刷教材を学期開始までに受け取ることができます。

【選考料】２０２６年９月１５日（火曜日）必着

(特記事項)なお、郵便事情により締切までに到着するか不安な方は、「４ 手続き方法＜問合せ先＞」までご相談ください(例えば、メール等で学費等免除申請書の内容をお知らせいただくことでも対応いたしますので、まずはご相談ください。)　。
また、締切までに証明書等が揃えられない場合は、その旨、学費等免除申請書の「証明書等」欄の「2　請求中」に提出予定日をご記入ください。