修学上の合理的配慮申込届（学部用）

修学上の合理的配慮を希望する方は本様式に必要事項を記入し、所属希望学習センターに簡易書留等追跡可能な方法で送付ください。郵送以外での提出をご希望される方は、所属希望学習セン
ターへご連絡ください。（8月22日（金曜日）までに郵送してください。【必着】）		
記入日　○○○○年○○月○○日　

新規・継続・変更									
記入者氏名　　　　　　　
申請者氏名			　　
フリガナ						
生年月日　（西暦○○○○年○○月○○日）　					
過去に放送大学の在籍の有無（ある・ない）		
過去に在学があった方のみ学生番号記入（　　　       　）						
住所										
連絡先（電話又はFAX）									
メールアドレス										
希望連絡方法	電話、FAX、E-メール、その他（　　　　　　）					
緊急連絡先	
氏名	　　（本人との関係：　　　　　　　）		
電話番号																		
出願希望　○○○○年度○学期		
学生の種類（全科、選科、科目、特別聴講生）						
所属希望学習センター		学習センター		サテライトスペース		
相談希望日	第1希望○○月○○日　、第2希望○○月○○日　、第3希望○○月○○日　　	
障がいの種類	①視覚障がい、②聴覚・言語障がい、③肢体不自由等、④病弱・虚弱、⑤発達障がい、⑥精神障がい、⑦知的障がい、⑧その他の障がい（　　　　　　）					
障がい名・病名	（差支えない範囲でご記入ください）																		
											
添付書類（障害者手帳（写）や医師の診断書等）	①身体障害者手帳、②精神障害者保健福祉手帳、③療育手帳、④診断書、⑤その他（　　　　　　）、なし				
提出方法：この届に同封して提出、相談時に提出


①放送授業、②面接授業、③オンライン授業、④ライブウェブ授業の各授業形態について、修学するにあたり希望する支援内容と支援が必要な理由についてご記入ください。
※未定の項目や不明な項目は空欄のままでかまいません。	
																	
①放送授業
自宅等でテレビ・ラジオ・インターネット配信により授業番組を視聴、印刷教材あり
希望する支援内容についてご記入ください。
支援が必要な理由をご記入ください。																									
通信指導　
学期途中に原則Web提出
希望する支援内容についてご記入ください。					
支援が必要な理由をご記入ください。

単位認定試験
学期末に原則Web受験、試験、レポート提出等							
希望する支援内容についてご記入ください。
支援が必要な理由をご記入ください。
									
②面接授業（スクーリング）
学習センター等で対面受講	
受講予定　　（あり、なし、未定）
希望する支援内容についてご記入ください。	
支援が必要な理由をご記入ください。
															
③オンライン授業
自宅等からインターネット上で講義視聴、課題提出等により学習（オンデマンド形式）	
受講予定　　（あり、なし、未定）
希望する支援内容についてご記入ください。
支援が必要な理由をご記入ください。
															
④ライブWeb授業
自宅等でWeb会議システム（Zoom）による授業をリアルタイムで受講、インターネットで課題提出
受講予定　　（あり、なし、未定）	
希望する支援内容についてご記入ください。
支援が必要な理由をご記入ください。	
															
⑤その他
希望する支援内容についてご記入ください。
支援が必要な理由をご記入ください。																										
IT機器、インターネット利用状況について（当てはまるところにチェックを入れてください）	
（1）ご自宅で、パソコン、タブレット、スマートフォン等によるインターネットの閲覧、操作やメールの送受信はできますか。（できる、できない）								
（2）上記で「できる」とした方は以下の質問にお答えください。								
①Web通信指導お試し版・Web単位認定試験体験版（https://shiken-open.ouj.ac.jp)は利用できましたか。（できる、できない、試していない）					
②オンライン授業体験版・ライブWeb授業体験版（https://online-open.ouj.ac.jp)は利用できましたか。（できる、できない、試していない）					
											
これらの情報は、どのような支援が必要か、本学と申請者との相談・協議のためにお聞きするものです。			
お答えいただいた内容が、合否に影響するものではありませんのでご安心ください。	
											
【個人情報等の取り扱いについて】 
（1）放送大学は、合理的配慮の事前相談及び実施等に当たって知り得た個人情報（氏名、住所、障がいの内容、現在受けている介助・支援・受診状況等）の保護に十分留意し、支援業務に必要な範囲に限って使用します。 
（2）放送大学は、合理的配慮において連携する学外の第三者等と上記個人情報を共有することが適当であると判断した場合は、法令に基づく場合を除き、あらかじめ本人の同意を得ることとします。
【修学上の合理的配慮について】
　合理的配慮の内容等の詳細は以下のページをご参照ください。
　「障がいのある方への修学支援」
　https://www.ouj.ac.jp/reasons-to-choose-us/accessibility/support/