修学上の合理的配慮申込届（大学院博士全科用）

現在修士全科生として在籍中または入学予定で修学上の合理的配慮を希望する方は本様式に必要事項を記入し、所属希望学習センターに追跡可能な方法（簡易書留、レターパック等）で送付ください。郵送以外での提出をご希望される方は、所属希望学習センターへご連絡ください。	
記入日　○○○○年○○月○○日　　

新規・継続・変更									
記入者氏名　　　　　　　
申請者氏名			　　
フリガナ						
生年月日　（西暦○○○○年○○月○○日）　　　						
過去に放送大学の在籍の有無（ある・ない）		
入学予定の方は過去に在学したことがある方のみ学生番号記入（　　　　　　　　　）						
住所										
連絡先（電話又はFAX）									
メールアドレス										
希望連絡方法	電話、FAX、E-メール、その他（　　　　　　）					
緊急連絡先	
氏名	　 　（本人との関係：　　　　　　　）		
電話番号																		

所属プログラム
主研究指導教員（入学予定の方は記入不要）　		
研究題目
所属学習センター		学習センター		サテライトスペース		
　	
障がいの種類	①視覚障がい、②聴覚障がい、③肢体不自由等、④病弱、⑤発達障がい、⑥精神障がい、⑦知的障がい、⑧その他の障がい（　　　　　　）					
障がい名・病名	（差支えない範囲でご記入ください）																		
											
添付書類（障害者手帳（写）や医師の診断書等）	①身体障害者手帳、②精神障害者保健福祉手帳、③療育手帳、④診断書、⑤その他（　　　　　　）、なし				
提出方法：この届に同封して提出、相談時に提出

授業や研究指導、また、学習センターの利用等において希望する合理的配慮と理由を具体的にご記入ください。


これらの情報は、どのような支援が必要か、本学と申請者との相談・協議のためにお聞きするものです。			
											
【個人情報等の取り扱いについて】 
（1）放送大学は、合理的配慮の事前相談及び実施等に当たって知り得た個人情報（氏名、住所、障がいの内容、現在受けている介助・支援・受診状況等）の保護に十分留意し、支援業務に必要な範囲に限って使用します。 
（2）放送大学は、合理的配慮において連携する学外の第三者等と上記個人情報を共有することが適当であると判断した場合は、法令に基づく場合を除き、あらかじめ本人の同意を得ることとします。
【修学上の合理的配慮について】
　合理的配慮の内容等の詳細は以下のページをご参照ください。
　「障がいのある方への修学支援」
　https://www.ouj.ac.jp/reasons-to-choose-us/accessibility/support/ 	
